2014护理文件书写规范导论.ppt

护理文书的书写规范 护理部 2014年1月 什么是护理文书 ？ 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单㈠㈡、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。 护理文书的意义 完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 《医疗事故处理条例》 中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行 ★第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 《医疗事故处理条例》 ★第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《医疗事故处理条例》 护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。 《侵权责任法》 中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错， 行为人不能证明自己没有过错的， 应当承担侵权责任。 举证倒置：是指法律直接规定的侵权诉讼案件中，由侵权人负责举证，证明与损害结果之间不存在因果关系或受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任。 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 《侵权责任法》 ★第五十八条?患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机 构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《侵权责任法》 ★医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。 《侵权责任法》 司法人员关注的是： 病历被修改 还是被篡改？ 《侵权责任法》 ●对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。 怎样书写护理文书？ 护理记录书写的原则： 护理文书书写规范的基本要求 ●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 护理文书书写规范的基本要求 ●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。 《病历书写基本规范》 河北省卫生厅2013年7月18日起印发《河北省病历书写基本规范（2013年版）》，冀卫办医(2013)30号： 第一条：病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 《病历书写基本