李景專中医病例阑尾炎.docVIP

新 沂 市 人 民 医 院 入 院 记 录 姓名 李景专 床号 26 科别 外二 病区 02 住院号 200485 姓 名 李景专 身份证号 -- 民 族 汉 农 是 性 别 男 工作单位 -- 年 龄 60岁 住 址 新沂市窑湾镇臧许村1组 职 业 -- 联系电话 -- 出生地 江苏新沂 联 系 人 患者本人 婚 姻 已婚 联系人电话 -- 供史者 李景专 住院日期 2011-10-04 发病节气 秋分 记录日期 2011-10-04 主诉：转移性右下腹痛18小时余。 现病史：患者18小时前食生冷食物后出现上腹部疼痛，恶心，无呕吐，无腹泻无发热，4小时后转移至右下腹，呈持续性，阵发性加剧，在当地卫生所诊断为胃炎，给予对症处理，具体用药不详，经治疗无好转，转诊本院，收入院治疗。刻下患者低热，腹痛持续，小便黄，无恶心，无呕吐，食欲差。 既往史：既往否认糖尿病、高血压、心脏病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认有长期大量吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，否认有家族遗传病史。 家族史：无家族性遗传性疾病。 其它情况：无。 望、闻、切诊： 神清，精神欠振，两目有神，面色红黄隐隐，舌质红，苔黄腻，脉弦。呼吸均匀，节律规整，口中未及明显异味，脉弦，腹部叩击痛、反跳痛及压痛。  体 格 检 查  T ：38.3℃，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg 神清，精神一般，表情痛苦，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未见有肿大。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反射存在，眼耳鼻口未见异常。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率77次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，右下腹压 病 历 副 页 痛反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，包块未及。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢活动灵活，肌张力正常，腱反射（-），双侧巴氏征(-)。无深浅感觉障碍及共济失调。舌红,苔黄腻,脉弦。 辅 助 检 查 本院2011-10-05血常规： WBC:10.7*109/L HGB:122g/L PLT:1197*109/L 外院2011-10-04彩超：右下腹包块  入 院 诊 断： 中医诊断：肠痈