初诊癫痫患者的用药选择教材.ppt

初诊癫痫患者的用药选择 东莞市人民医院神经内科 王世芳 癫痫药物治疗的现状和总体评估 目前癫痫的治疗方法仍以药物为主，但无证据表明抗癫痫药物（AEDs）对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用 药物治疗的目标：无明显副作用，完全控制临床发作，保持或恢复患者原有的生理、心理状态和生活能力 癫痫药物治疗的现状和总体评估 癫痫药物治疗的现状和总体评估 目前药物治疗中存在的一些问题 对癫痫发作分类不正确导致药物选择错误 所选药物对发作而言恰当，但对治疗的个体不合适 药物治疗的剂量不恰当 尽管发作控制，但有明显副作用，没进行相应的剂量或药物调整 目前临床使用的AEDs 抗癫痫药物的作用机制 抗癫痫药物的药代动力学特征 开始治疗的指征 应在癫痫诊断明确后开始使用AEDs 在出现第二次无诱因发作之后开始应用AEDs 发作间隔期1年或以上可推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，不需要立刻开始AEDs 治疗 一些特殊情况可以在首次发作后开始AEDs 治疗 开始治疗的指征 特殊情况指 并非真正的首次发作 部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶异常、睡眠中发作、脑电图有癫痫样放电、神经系统异常体征 虽为首次发作，但典型临床特征及脑电图特征符合癫痫综合征诊断 患者本人及监护人认为再次发作难以接受 药物选择：根据发作类型的选药原则 CBZ、VPA、PB、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP均可用于部分性发作的单药治疗 VPA、 LTG、TPM、 LEV可用于各种类型的全面性发作治疗，LTG用于肌阵挛发作时需慎重 VPA、 LTG、TPM、 LEV为广谱AEDs，可作为发作分类不确定时的选择 避免使用可能导致某些发作类型加重的AEDs CZP较多应用于肌阵挛发作和部分难治性癫痫的治疗 药物选择：单药治疗 60%患者通过单药治疗可控制发作，其优势在于： 简单、依从性好 药物不良反应小 致畸性较联合用药小 方便对疗效和不良发应的判断 无药物之间的相互作用 经济负担小 药物选择：单药治疗原则 目前对于癫痫的治疗强调单药治疗 如一种一线药物达最大可耐受量仍不能控制发作，可加另一种一线或二线药物，至发作控制后逐渐减掉原有药物，仍转换为单药治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小 药物选择：联合用药治疗建议 选择不同作用机制的药物 避免有相同不良反应，复杂相互作用和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗 药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用 药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用 药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用 药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用 抗癫痫药物的不良反应 所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异 最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为四类： -- 剂量相关的不良反应 -- 特异体质的不良反应 -- 长期的不良反应 -- 致畸作用 抗癫痫药物的不良反应 抗癫痫药物的不良反应 抗癫痫药物的不良反应 药物选择： 特殊患者群体的AEDs治疗 儿童 特发性癫痫及各种癫痫综合征在儿童中更为常见，且同一患者常表现出不同的发作类型，因此，对儿童应选择广谱且不会加重其他类型发作的药物。 更重要的是儿童处于认知及身体发育的关键时期，应尽量选择对认知功能、发育、肝肾功能、血液系统无影响的药物。 推荐选用新型AEDs，因为这些药物在疗效相当的前提下，药物代谢动力学特性更好，耐受性更佳。  药物选择： 特殊患者群体的AEDs治疗 老年患者 老年患者肝、肾功能变化会影响药物代谢动力学，降低蛋白结合率以及延缓药物清除，因此对于老年患者，常需调节AEDs的剂量。 老年患者常有伴随疾病，合并用药十分常见，选择AEDs时需考虑药物之间的相互作用。 此外老年患者认知功能极易受到影响，应尽量选择对肝肾功能无影响、无药物相互作用、对认知功能无影响的药物。 新型AEDs较传统AEDs更有优势。  药物选择： 特殊患者群体的AEDs治疗 育龄妇女 AEDs的选择主要是考虑到药物可能存在的致畸性。NICE指南中认为目前新型AEDs的致畸率显著低于传统药物，推荐选用妥泰、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 妊娠妇女选用AEDs的总原则是：单药、低剂量、非丙戊酸，当存在多种发作类型时，主要考虑危险性较大的全面性强直阵孪发作的控制。 应考虑同时使用口服避孕药的患者接受肝酶诱导型AEDs治疗可能导致避孕失败，应尽量选择药物间相互作用少的AEDs。 还应考虑长期服用AEDs所产生的容貌相关副作用及对女性内分泌的影响。 小结 初诊癫痫患者的用药选择 ?药效学 ?药动学 ?按发作类型及综合征选药 ?单药治疗原则 ?充