个案(NICU).docVIP

上海医药高等专科学校 护 理 个 案 学生姓名 何洁茹 班 级 G091301 学 号 G091301027 实习医院 上海儿童医学中心 科 室 NICU 个案名称 新生儿肺炎 指导老师 汤晓丽 护理系上海医药高等专科学校护理专业 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一般资料 姓名 邢智秀 性别 男 年龄 13天 病室 NICU 床号 64 住院号 141659 民族 汉 籍贯 上海市浦东新区 宗教 无 文化程度 无 (职工医保 (个体医保 (自费 (其他 入院日期时间 2011-12-12 09:30 通知医生时间 2011-12-12 09:40 入院诊断记录 新生儿肺炎 时间 09:52 入院方式：(步行 (扶轮椅 (平车 (抱入 从何处入院： (急诊 (门诊 (转入 二、护理病史 病史简述： 主诉：咳嗽3天 现病史：患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，每次连咳2-3声。昨日来我院门诊，摄胸片提示“两肺纹理增多稍模糊”，今日患儿仍有咳嗽及痰，门诊拟“新生儿肺炎”收入我院。患儿自发病来，患儿无发热，无抽搐及呕吐，无气促和发绀，精神可，混合喂养，吃奶尚可（60Ml/顿，q3h左右，近1日有序哦减少），二便正常，臀红。 过去史：无 个人史： 出生史：患儿G1P1，孕周：超预产期3天，出生体重：3329g，宫内窘迫：无。羊水、脐带、胎盘正常。出生时间：2011年11月29日，生产方式：剖宫产。出生于：浦东妇幼保健医院。出生时治疗：无殊。Apgar评分：1min：10分，5min：10分，10min：10分。母孕史：孕期健康，否认孕期生病史和服药史，孕晚期血压偏高：收缩压150mmHg左右。喂养方式：开奶时间：生后2小时，喂养方式：混合。预防接种室：卡介苗：已接种，乙肝疫苗：已接种。新生儿筛查：已作。听力筛查：已作。家族史： 父：27岁，体健，血型：A型 母：24岁，体健，血型：O型 父母否认近亲婚配史。 过敏史：无 遗传史：否认 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：(正常 (义齿 (缺损 口腔粘膜：(完整 (充血 (破溃 (出血 (白斑 (增加 量 进食：(正常 较前 开始时间： (减少 量 营养状况：头围36cm 胸围：35cm 体重3620g 发育：(体胖 (消瘦 嗜好： (咸 (甜 (酸 (辣 (无 排泄情况： 大便：(正常 (失禁 (腹泻 次/d (便秘 (柏油便 (便血 小便：(正常 (失禁 (排尿次数 次/d ml/次 (尿潴留 其他：无 肢体：(正常 (骨折 (残缺 (瘫痪 活动方式：(下地活动 (床上活动 借助工具：无 自理：(全部 (部分（(进食 (穿衣 (沐浴 (入厕）(依赖：(沐浴 (入厕 活动：(正常 (活动后疲乏 (活动后心慌气短 (活动后疼痛 体位：(自主 (患侧卧位 (强迫体位 (半卧 (坐卧 (半卧位 (平卧位 (俯卧位 (侧卧位 睡眠/舒适：(正常 (无法入睡 (早醒 睡眠 h/晚 家庭：对疾病的认识：(完全认识 (部分认识 (不认识 态度：(正确对待 (很重视 (忽视 其他 无( 心理社会：(平静 (忧郁 (害怕 (忧愁 (无助 (焦躁 (依赖 (攻击 就业状态：无 住院顾虑：(无 (经济问题 (自理能力 (其他 无 四、护理体检 生命体征：T37℃ P 140次/min (规则 (不规则 R 40次/min BP 65/34 Kpa 意 识：(清醒 (嗜睡 (模糊 (昏迷 (谵妄 视 力：(正常 (失明（单/双） (远视/近视 (白内障/青光眼 听 力：(正常 (减退 (左/右 (重听 (失聪 纠正方法： 呼 吸：形态：(正常 (深 (浅 (快 (慢 (憋喘 (端坐呼吸 咳嗽