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出院委托书格式 签字授权委托书 XXX医院XX科： 本人XXX系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。 委托人签字： 受托人签字： XX年XX月XX日 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托 前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日 ?????????????????????????????????? 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下： □1、门诊病历□2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单 □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年 月 日 ????????????????????????????????? 科主任及管床医师意见 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年 月日 ???????????????????????????????? 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖 章 年月 日 附：《医疗机构病历管理规定》部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；经办人本人有效身份证明； 经办人本人有效工作证明。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专职人员通知病案管理部门或专职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在