毫火針治疗中风后痉挛性瘫痪临床观察CRF.docVIP

毫火针治疗中风后痉挛性瘫痪 临床验证病例观察表 患者姓名：_______________ 家庭住址：_______________ 联系电话：_______________ 临床观察单位：___________ 临床观察医生：___________ 临床观察时间：___________ 填表说明 1. 请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，铅笔无效。 2. 本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框“ ”内填写选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数字，在小方框“ ”内划“×”表示您选择该项，例如“ ”；填空题用“___”表示，您需要在横线上填写文字或数字，字体为正楷。 3. 修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线，并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正液遮盖或划许多条线。 举例：25.4 2.54 （张三09/02/20） 4. 缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。 5. 操作流程图 住院时 7天 14天 21天 28天 患者基本信息 × 脑血管事件 × 既往史 × 相关量表评分 × × × × × 不良血管事件 × × × × 住院期间合并症 × × × × 影像学检查 × △ △ △ △ 注：×为不同时点必须完成的信息；△者为选择观察项目，不要求必须观察。 入组标准及排除标准 1 入组标准： ①符合中风病的中西医诊断标准，并经CT或MRI证实；是□否□ ②神志清楚，年龄18－80岁，性别不限；是□否□ ③瘫痪肢体肌张力高；是□否□ ④无控制不良糖尿病、严重痴呆、精神障碍及肢体皮肤破损溃烂者； 是□否□ ⑤知情同意。是□否□ 以上5个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能入选本研究。 2 排除标准： ①昏迷、合并心肌梗塞及/或严重肝肾功能障碍、重症感染； 是□否□ ②妊娠及哺乳期妇女；是□否□ ③肢体皮肤破损溃烂或易于过敏者；是□否□ ④非脑卒中引起的肌张力障碍者。是□否□ ⑤患者及家属不配合治疗者。是□否□ 以上5个问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能入选本研究。 访视1: 门诊或住院当天 A 患者基本信息 住院号： 门诊号： 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 民族： 身份证号码： 生命体征：体温 ℃ 心率 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg B 脑血管事件 B1 □初步诊断：1-脑梗死；2-脑出血 B2 本次卒中发作的日期： 2 0 年 月 日 B3 住院或就诊日期： 2 0 年 月 日 B4□脑出血部位；1基底节；2 脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干 B5 出血量评估 根据多田氏公式计算出血量 多田氏计算公式,血肿体积= Π /6 × a × b × c（a 为血肿的最大长径，b 为最大长径垂直的直径，c 为血肿的层数） B6头颅CT/MR检查结果： C 既往史 C1 □糖尿病：1-否；2-是，患病______年；0-不详 C2 □高血压：1-否；2-是，患病______年；0-不详 C3 □高脂血症：1-否；2-是，患病_____年；0-不详 C4 □卒中家族史：1-否；2-是；0-不详 C5 □肥胖：1-否；2-是； C5 □吸烟：1-从不吸烟；2-以前吸，已戒烟6个月以上；3-目前仍吸烟或戒烟不足6个月；0-不详 C6 □饮酒： 1-从不饮酒；2-适量饮酒，2个标准饮酒量∕日；3-中度饮酒，≥2，5个标准饮酒量∕日；4-重度饮酒，≥5个标准饮酒量∕日；5-饮酒但剂量不详；6-以前饮酒现在已戒酒， 则戒酒年0-不详 （1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒、360ml[1听]啤酒或45ml[1两左右]白酒） C7 □脑梗死：1-否；2-是，患病 年；0-不详 C8 □脑出血：1-否；2-是，患病 年；0-不详 C9 □蛛网膜下腔出血：1-否；2-是，患病 年；0-不详 C10 □心脏病1冠心病；2高心病；3风心病；4心肌病；5心瓣膜病；6不详 C11 □心力衰竭：1-否；2-是；0-不详 C12 □心律失常：1房颤；2房扑；3房室传导阻滞；4室性早搏；5；房性早搏 C13 周围动脉病：1-否；2-是；0-不详 C14 痴呆/认知功能障碍：1-否；2-是；0-不详 C15 消化道溃疡史：1-否；2-是；0-不