江蘇省四级妇科内镜诊疗技术临床应用.docVIP

附件2： 江苏省四级妇科内镜诊疗技术申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○○九年十二月 申 报 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《诊疗技术管理规范》医院评审证书复印件；拟开展诊疗技术的执业医师相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；同行专家拟开展介入诊疗技术的执业医师的推荐与拟开展的诊疗技术相的设备目录、性能、工作状况说明；诊疗技术操作及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）开展诊疗技术 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 住院人次 (人次/年) 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 住院手术人次 (人次/年) 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 门急诊人次 (人次/年) 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 妇科 设置时间： 床位数： 张 是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□ 宫腔镜检查室 有候诊区：是□ 否□ 有治疗室：是□ 否□ 有清洗消毒室：是□ 否□ 有内镜储藏室：是□ 否□ 有观察室：是□ 否□ 多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准病床张每病床净使用面积不少于15平方米能够满足诊疗专业需要 符合危重病人救治要求 有空气层流设施多功能监护仪呼吸机多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测 能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗 有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性与血流动力学检查 磁共振（MRI）计算机X线断层摄影（CT）医学影像图像管理系统 开展妇科内镜诊疗技术基本情况 已开展时间 年 5年内累计开展例数 例 近五年妇科内镜诊疗技术开展情况 时间 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 （截止11月30日） 妇科内镜诊疗 其中四级妇科 内镜手术例数 妇科内镜并发症 发生率 妇科内镜诊疗 近五年是否发生与妇科内镜诊疗诊疗诊疗 从事妇科内镜诊疗诊疗近5年累计独立完成诊疗病例 医疗机构意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 省级专家组意见： 组长： 年 月 日 省卫生行政主管部门审批意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 附件3： 江苏省四妇科内镜诊疗技术人员临床应用能力认定表临床诊疗工作诊疗近5年累计独立完成病例近5年累计独立完成病例 其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术例数 05年 06年 07年 08年 09年 主要 工作 及本 专业 培训 经历 医疗机构初审意见 盖章： 年 月　日 专家组审核意见 同意准予认定（ ） 参加卫生部培训（ ） 专家签名： 年 月　 日  — 6 —