查房及疑难病例讨论模板描述.docVIP

昌吉市人民医院护理教学查房登记 2016-2-23 地 点 普外科会议室 主持者 高晓静 记录者 古扎丽 患者姓名 马乃比由 床 号 14 住院号诊 断 肛旁肿物,肛门生殖器尖锐湿疣 科室人数：11人 应参加人数：11人 实际参加人数： 11人 高晓静：今天我们进行14床马乃比由的教学查房，先由古扎丽简单讲解疾病的相关知识。 古扎丽：尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣。是由人类乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变。发病率位于性传播疾病的前列。 尖锐湿疣好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。女性常见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈、外阴部位和肛周，可无表现或有白带变多、发痒，偶有性生活困难或性行为后流血等现象。 高晓静：下面由责任护士庞雅芝护士汇报病史及提出护理问题。 庞雅芝：简要病史：患者自诉于1年前无明显诱因肛门周围出现一肿块，疼痛拒按，行走坐卧不便，后肿块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛好转，无便血，无排尿困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，未行正规治疗，上述症状反复发作，1周前再次出现肛周肿块，至2016-02-13?疼痛加重，行走坐卧不便，无畏寒发热，今为进一步明确诊断及治疗，故来我院，门诊以“肛周脓肿”收住我科。乙肝表面抗原（金标）?阳性?，丙肝抗体（金标）?阴性?-?，梅毒抗体(金标)?阴性?-?，HIV抗体（1+2）（金标）?待确认，凝血四项:凝血酶原时间?13.1?秒，国际标准化比率?1.08?。 初步诊断：?肛门生殖器尖锐湿疣 2月13日给予一级护理，禁食水，完善相关检查及术前准备，在急诊下行肛周脓肿一次性根治术，于18：30分进入手术室在腰硬联合下行肛周脓肿一次性根治术，术区敷料固定，疼痛可忍，术后给予抗炎止血药物应用。 2月14日—22日给予二级护理，清淡饮食，继续给予抗炎、止血、止痛等综合治疗，根据病情对症治疗，继续观察 庞雅芝：护理问题 护理问题（一）：恐惧 与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感疼痛。 护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。 （2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。 （3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。 （4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。 效果评价：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。 护理问题：（二）知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。 护理措施：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。 (2) 讲解术前准备（禁食水、皮试、备皮)及术后的注意事项。向患者简要描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧心理 (3)向患者讲解相关康复知识。 效果评价：患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。对疾病、手术有所了解，对自己建立信心。 护理问题：（三）肛周术后有疼痛 与炎症刺激或手术创伤有关。 护理措施：告知病人手术很顺利，做好心理护理，尽量满足病人需求。分散患者注意力。用高锰酸钾分温水坐浴 效果评价：自诉疼痛减轻 护理问题：（四）便秘：与术后活动量减少有关 护理措施：（1）指导患者床上活动，按摩腹部。 （2）鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排出。 （3）多食易消化 ，粗纤维食物 促进排便。 效果评价：患者大便正常 护理问题：（五）潜在并发症：出血，感染 护理措施：给予止血，消炎应用。 效果评价：患者预后较好。 集体讨论：（至少3--5人发言） 高晓静：其他护理人员针对庞雅芝汇报的病史及提出的护理诊断进行补充。 1、古扎丽护士：认为在护理诊断应该增加一项，自尊紊乱. 原因：与疾病的性质、社会部分人群对病人的歧视有关。 2、马欢护士：认为在护理诊断应该增加一项，皮肤和黏膜的完整性受损 原因：与皮破损糜烂有关。 3．朱玉琼护士：有感染他人的危险 原因：与他人接触污染有关。 庞雅芝护士提出的护理诊断比较全，首优、中优、次优的顺序较合理。 高晓静：此次准备的很充分，接下来针对本次的教学查房提问相关内容。 1. 尖锐湿疣临床表现有哪些？ 柯小南：潜伏期长短不一，一般1