洗手依從性的持续质量改进.docVIP

护理持续质量改进（CQI）计划表 项目名称：提高手术室医务人员洗手依从性的持续质量改进（外科洗手除外） 项目负责人：叶佩佳 小组人员名单：项竞荷、李洁芬、朱乐钗、许晓怡、李威、郑丽珍、冯雪燕、 叶月琴、曹平 存在问题：1、巡回护士未及时更换或摘手套占25% 2、接触患者前未洗手或用速干手消剂占88.4% 3、进行消毒（无菌）操作前未洗手或用手消剂占38.5% 其中（1）巡回护士取无菌包前9.6%（2）工友摆放无菌包时13.5% （3）麻醉师穿刺前7.7%（4）医生在小手术前7.7% 4、接触患者后未洗手23.1% 5、接触患者环境后未洗手57.7% 6、调查表显示接触体液后，摘手套后，去卫生间前后未洗手为0，说明医护人员自我保护意识比保护病人强 原因分析： 组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。 （2）相关制度与规范不完善。 （3）科主任、护士长监管不到位。 （4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。 （2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。 （3）干手设备欠缺。 3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手 （2）对手卫生控制院感作用认识不足 （3）工作忙不方便，没时间洗手 （4）不了解洗手指征 （5）保护自己的意识强于保护患者 （6）工友未掌控洗手7步法 预期目标：1、巡回护士掌握戴检查手套指征，及时更换或摘手套90% 2、接触患者前与两患者之间使用手消剂90% 3、进行无菌操作前洗手或使用手消剂100% 4、接触患者后洗手或用手消剂90% 5、接触患者环境后洗手或用手消剂90% 科室名称：手术室 制定日期：2011-06-30 完成期限：2011-09-30 注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。 请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。 实施方案 具体改进项目 方法（具体流程、要求） 实施者、参与者 完成时间 一、组织培训 1、对全体护士及麻醉师进行相关知识的培训 培训内容： （1）医务人员手卫生规范 （2）手卫生制度 （3）手卫生和洗手的定义 （4）手卫生应遵循的原则 （5）手卫生指征与7步洗手法 （6）检查手套的使用指征 培训方式：晨会、小讲课、感染会议时 护士长、科主任 全体护士、麻醉师 6-10 2、提高并不断强化医务人员的手卫生意识，明确手卫生习惯对医院感染的影响，不良的手卫生习惯所造成交叉感染，当发生医院感染时应想到可能是自己污染的手造成等知识的灌输，增加对患者的保护意识 护士长、科主任 全体护士、麻醉师 6-10 3、院感监控护士负责教会工友7步洗手法及洗手指征，强调洗手的重要性 郑丽珍 工友 6-10 二、改进设施 1、向医院后勤部门及院感科提出更换在用的接触式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头 2、在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供方便。 3、在每个手术间，打包间，无菌间，办公室等处放置速干手消剂，并记录开瓶日期。 护士长 总务科长 管科长 6-30 6-5 6-5 三、管理监督 1、护士长监督巡回护士正确使用一次性检查手套，严禁戴着一双手套完成一台手术，按规范执行手卫生，加强双向保护 2、和麻醉科主任沟通，提高麻醉师手卫生意识，重视手卫生，巡回护士监督麻醉师穿刺前要洗手。 3、和手术科室主任沟通，手术不论大小，术前必须洗手，小手术按普通洗手后再涂抹消毒液，由巡回护士监督。 4、加强对工友的监督，特别是摆放无菌物品前和处理污物后一定要洗手，每个手术室人员都有责任和义务监督 全体有关手术人员 工友 手术室全体人员 6-20 6-20 6-20 6-20 四、检查落实 1、护士长不定期抽查和定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手的人员登记姓名，违反次数，给予批评教育，对累计违反5人次以上的人员罚款50、00处理 2、充分发挥院感监控护士的作用，协助护士长监督检查 护士、工友、 护士长