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临床医学专业学位申请书 申请学位级别 申请人姓名 单位（医院、所） 学科、专业 导师姓名 专业技术职务 山东大学学位评定委员会办公室制 姓 名 性别 出生年月日 照 片 （一寸彩色免冠照片，加盖院部公章） 籍 贯 政治面貌 民族 入学年月 学制 最后学历 最高学位 年 月毕业于 大学 专业； 年 月获得 大学 学 士学位 学位论文题目 论文字数 研究方向 论文工作起止日期 学位论文情况简介（包括论文选题、理论意义、临床实用价值和意义、创新性等） 在学期间主要研究成果[包括论文、专著、成果及获专利。请注明成果名称、发表刊物（出版社、鉴定部门）名称、发表（出版、鉴定）时间，刊物卷期，页码，作者排位或独著] 完成培养要求基本情况表 临床能力训练情况 所在科室 起 止 日 期 考核成绩 备 注 是否担任住院总医师 是 否 时间 教学实践 完成教学类型及教学工作量 成 绩 优 良 中 及格 阶段考核