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肝衰竭热点研究新认识 王宇明 （第三军医大学西南医院全军感染病研究所 重庆 400038） 尽管欧美日等西方国家肝衰竭发病率不高，但近年来有关论文、综述、研讨会议等各种交流明显增多，AASLD、EASL及APASL均设立了专题讨论会。如今年的北京APASL专门设立了长达2小时的专题讨论，我国的南京及厦门2次肝病会议亦有专题讨论。加之，2009年我国出台了《肝性脑病诊断治疗专家共识》，新肝衰竭诊疗指南在编写中。考虑到有关肝衰竭研究进展主要反映在众多热点领域，现将有关研究最新进展简介如下。 一、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF，终末期肝衰竭）设立的目的及其界定和鉴别 在2006年我国《肝衰竭诊疗指南》出台前，有关肝衰竭诊断分型问题曾是争议最大的部分。然而，在该《指南》出台后的应用过程中反而未见明显分歧。表现一是英国伦敦大学的Roger William教授于2007年提出了与我国相同的分型，惟一不同是其ALF）限于8周以内，并不再设SALF）分型；其二是近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的讨论，使ACLF这一分型受到更多重视和公认；其三是CLF也得到更多的公认虽然国内外有关肝衰竭的分型诊断问题已大致达成一致，但在实际应用中尚存在一定差异和分歧。主要表现在两个方面，一是关于目前分型诊断的意义；二是关于急慢性肝衰竭的界定和区别。 首先，目前分型诊断的出发点，在于临床上已发现无论何种病因，肝衰竭在病理生理上主要可分为两大类，一类以肝细胞炎症所致坏死为主，另一类则以肝细胞失代偿为主。具体而言，在《肝衰竭诊疗指南》中ALF与SALF属于以坏死为主的类型，而ACLF及CLF则属于失代偿为主的类型（ACLF为急性失代偿而CLF为慢性失代偿）。至于临床实际中存在混合型，即既有坏死又有失代偿是可能的，在处理上则应兼顾。两类肝衰竭分型的意义主要体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗（如对HBV所致者的抗病毒治疗及自身免疫肝炎的糖皮质激素治疗）加上对症支持治疗（如抗炎保肝及综合对症支持等）；以失代偿为主者则要着重针对诱因进行治疗（如对脓毒症所致者以防治感染为主，对消化道出血则应防治出血）。有些病理生理过程如HE）是两者共同具有的，但不同肝衰竭有所侧重。例如，同样是HE，在以坏死为主的肝衰竭脑水肿较为突出，HE常呈进行性，与高蛋白饮食关系不大，而失代偿为主的肝衰竭则正好与之相反。 其次，关于急慢性肝衰竭的区别，我国学者大部分认为取决于过去病史，而国际上则将过去史忽略不计，二者区别在于本次起病，以急性炎症坏死为主者和以慢性失代偿为主者分别划入急慢性过程。最典型的例证，是港澳台学者将那些处于HBV携带状态的急性重症发病归入ALF，这就不可能像我国学者解释的那样我国与西方国家肝衰竭分型诊断的差异系因病因不同所致，因为上述港澳台病例的组成与大陆并无差异综上所述，大部分的分歧都回到一个出发点，即分型诊断的目的是基于两类病理生理过程的发病机制不同，其防治措施也不同。临床医生能掌握这一要素，将有助于不同肝衰竭的正确防治。 二、我国肝性脑病的组成及其与肝衰竭的关系 肝性脑病是否应作为肝衰竭合并症尚有争议，原因是不少学者将其列为肝衰竭必备症状，但近年则认为部分患者不一定具备脑病。从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病型纳入是必要的，但从救治疗效及预后判断看又须将脑病型与非脑病型分开，因为它们是有差异的。 2006年《肝衰竭诊疗指南》分型按有无慢性病史及从HE的特征上将急性肝衰竭（ALF）与慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）分开，从而解决过去对ACLF 和CLF这一重要群体的忽略，以及误将部分ACLF或CLF人为归入ALF的问题。 2009年《共识》的临床分型与国际指南完全一致，故达到了国内外统一。然而，国际指南指出，A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），它不包括慢性肝病伴发的急性HE。《共识》指出“国内大多数HE为C型，而A型及B型相对较少”。我们体会，对指南中“慢性肝病”一词须特别注意，因为在一般情况下它系指代偿性肝硬化，而不象我国对慢性HBV携带者也可统称“慢性肝病”。理解了这一点即可明白，为何要分成A、B、C三型，这完全是从不同机制和处理的角度进行分型的。由于在我国常见有长期HBV携带的CHB病人，首次发病出现重症化时即被诊断为ACLF或CLF，实际上此类病人系因急性或亚急性肝坏死所致ALF，其HE的机制与C型不同，处理也不同。据此看来，我国的HE患者除C型外，A型也不少见。 由于HE这一病理生理过程十分复杂，加之国内外病人和病种组成不尽相同，并且病情差异较大，应当区别对待。从这个意义上讲，HE《共识》的诞生很有必要。同时，还应该看到，《共识》的指导价值远不如《指南》。为此，今后有必要进行系统的研究和总结，出台中国《