细菌性脑膜炎治疗__培训课件.pptVIP

典型病例分析 一、细菌性脑膜火的治疗原则 二、病例分析 三、小结 尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以选择适当抗菌药物 病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽快开始经验治疗 细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染，脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体，无有效吞噬作用，因此细菌繁殖极快 临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G-b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差 动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌，动物才能存活 增加抗生素通透性及浓度的因素 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 分子小 蛋白结合率 生理pH时的离子化程度 高度脂溶性 减低抗菌作用的因素 脑脊液pH值低 蛋白结合率高 脑脊液温度高 易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入 氯霉素 青霉素 头孢呋辛 氨基糖苷类 二性霉素B 磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 耐酶青霉素类 多拈菌素类 甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 第一代头孢菌素 林可霉素 异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 万古霉素 克林霉素 利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮 酮康唑 乙胺丁醇 环丙沙星 头孢毗肟 酮康唑﹥800mg 毗嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗 氟康唑 帕尼培南 氨曲南 氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应 经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统 许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度 仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 抗菌药物 成人 儿童 庆大霉素 5－10mg 1/2成人量 阿米卡星 5－10mg 1/10-1/2成人量 二性霉素B 0.025渐增至1mg 大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上 脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量 头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33％，4日降至22％ 疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1:8以上 病原菌 建议疗程（日） 流感嗜血杆菌 7－10 脑膜炎球菌 5－7 肺炎链球菌 10－14 李斯特菌 14－21 B组链球菌 14－21 革兰阴性菌 ≥21 葡萄球菌 至少21 脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常 白细胞30/mm3 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性 患者情况 可能病原菌 选用抗生素 免疫功能正常 年龄3个月 B组链球菌、大肠杆菌、或李斯特菌 氨苄西林＋广谱头孢菌素 年龄3个月－17岁 脑膜炎球菌、肺炎球菌、或流感杆菌 广谱头孢菌素 年龄18－50岁 肺炎球菌、或脑膜炎球菌 广谱头孢菌素 年龄50岁 肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌 氨苄西林＋广谱头孢菌素 细胞免疫功能损害 李斯特菌、或革兰阴性杆菌 氨苄西林＋头孢他啶 头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路 葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌 万古霉素＋头孢他啶 染色结果 抗生素 革兰阳性球菌 万古霉素+广谱头孢菌素 革兰阴性球菌 青霉素 革兰阳性杆菌 氨苄西林和青霉素+氨基糖苷类 革兰阴性杆菌 广谱头孢菌素+氨基糖苷类 发病率0.2～0.9/10万，病死率3～6％ 流感杆菌脑膜炎95％由B型所致 80～90％病例发生于3月～3岁儿童；高峰发病年龄为7～12月，约占70％；5岁以后发病率下降 年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者 高发季节为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎 近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90％以上 产酶情况 首选 替换 注意 β-内酰胺酶阴性 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 美国产酶菌株达30-50％ B型：接触≤4岁患者时，予利福平预防 疗程7-10日 β-内酰胺酶阳性 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 发病率1.1/10万，病死率19～21％ 呈散发性，多见于冬春季节 多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见 常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏 严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者 药敏情况 首选 替换 注意 青霉素敏感MIC0.1ug/ml 青霉素、氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 均需作药敏 美国中耐35%,高耐3－8％ 疗程至少≥10日 治疗24-36h后作腰穿：了解细菌清除、头孢菌素耐药 青霉素中度耐药MIC0.1-1.0ug/ml 头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素 青霉素高度耐药MIC≥2ug/ml 万古霉素±利福平 发病率0.6～0.9/10万，病死率3～13％ 青少年中常见，其中以6个月～2岁发病率最高 国内90％以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群