乳酸与乳酸酸中毒讲课用剖析.ppt

乳酸与乳酸性酸中毒lactic acidosis，LA 乳酸来源 乳酸是糖酵解的中间产物，主要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生，当组织灌注减少组织缺氧时，糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，在辅酶的参与下，乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸。肝脏在维持乳酸稳态中起着关键的作用。乳酸合成的唯一途经是在细胞内由丙酮酸转化而来,乳酸脱氢酶催化，NADH是必需的反应辅助因子。丙酮酸+NADH+H+←→乳酸+NAD-。缺氧时，细胞内丙酮酸增多，NADH增多，乳酸增加。乳酸增高，并不单纯反映细胞缺氧，因给病人提高DO2，血浆乳酸盐并不下降。 乳酸来源 可能还有其它机制： (1)乳酸清除延迟, 如有肝、肾功能衰竭的病人； (2)丙酮酸脱氢酶异常; (3)氨基酸配比异常; (4)有氧代谢时乳酸盐合成过多,超过机体代谢能力； (5)小肠功能不良的患者, 因过量的碳水化合物转到结肠, 在结肠经异常菌丛作用产生D-乳酸, 一但吸收很难代谢掉并出现阴离子增高的代酸。 机体清楚乳酸主要的脏器是肝脏、其次是肾脏。 乳酸循环 乳酸的消除 1 、直接氧化分解为CO2和H2O 2 、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元 3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成 4 、随尿液和汗液直接排出 乳酸盐的正常代谢 正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.4～1.4mmol/L 高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度大于2mmol/L。 严重高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度≥4 mmol/L。乳酸水平大于4 mmol/L是休克的诊断指标。此时需采取积极应对措施。 乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA)：是指血浆乳酸浓度5 mmol/L，同时伴有酸血症(动脉血pH7.35)。 血乳酸升高的原因 1.乳酸生成过多? (1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 血乳酸升高的原因 2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4）ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h 乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976） A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型 B1：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致 表1 乳酸性酸中毒的分型 常见病因 糖尿病 感染性休克 败血症 癌症 胃肠外营养 维生素缺乏 急性酒精中毒 药物 运动 缺氧 疟疾和霍乱 糖尿病乳酸性酸中毒 糖代谢障碍 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加 糖尿病乳酸性酸中毒 2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症，可能与糖化血红蛋白增加 ， 二磷酸甘油酸减少，使血红蛋白的携氧能力下降有关。 胰岛素绝对或相对缺乏，使丙酮酸在线粒体内利用减少，葡糖糖无氧酵解，致乳酸合成增多 糖尿病周围血管及末梢神经病变，组织缺氧，乳酸生成增多 糖尿病酮症酸中毒时，酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多 糖尿病高渗昏迷，因严重脱水，循环血容量不足，致周围组织缺氧及心肝肾功能不全，乳酸生成增多，排泄减少. 双胍类药物和乳酸酸中毒 能增加无氧酵解，促进外周组织葡糖糖向乳酸转化。 抑制有氧氧化，在线粒体内促进乳酸向葡糖糖转化。 抑制糖原抑生 抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取 双胍类药物和乳酸酸中毒 二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少， 可能由于二甲双胍为水溶性不易在体内蓄积，半衰期约1.5h,其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用并不明显 ，治疗剂量一般不会导致LA 在前瞻性对照试验或队列研究中发现，如果严格把握双胍类药物的禁忌症、适应症，没有证据显示二甲双胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危险性会增加或乳酸水平会增高。 感染性休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细胞因子和血管活性物质的合成和释放。损害血管舒缩张力，升高微血管通透性 ，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降 ，乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。 组织低灌注氧供减少，