湖南省耳鼻喉科腔鏡治疗质量控制基本标准.doc

湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准 一、基本准入条件 （一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展耳鼻喉科腔镜诊疗?技术项目。 （二）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗项目基本条件 1、有独立的耳鼻喉科腔镜诊断诊疗医疗组。诊疗医疗组由具有耳鼻喉科腔镜诊疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。 2、有符合要求的诊疗室、手术室和手术器械消毒间； （1）诊疗室净使用面积不得少于15平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜设备1套，配有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施，还应配备紧急气管插管和心肺复苏所需的基本器材和药品。分设单独的清洗消毒室，具备标准消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。 （2）手术室净使用面积不得少于20平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱，单独的手术器械消毒间配有标准清洗消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。 （三）新?开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料。经省卫生厅规定的审批程序批准后，方可开展申报的诊疗项目。 1、拟开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的申请报告； 2、《医疗机构执业许可证》； 3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件； 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。 （四）人员资质 1、从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医疗组长应同时具备以下条件： （1）持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在相应医院进行了执业注册。 （2）必须具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格； （3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格； 2、护理人员配备要求 二级以上（含二级）医疗机构开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业）系统学习培训3个月上，并经考试考核合格，方可从事耳鼻喉科腔镜诊疗的护理工作。 ? 二、基本执业要求 （一）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的耳鼻喉科腔镜诊疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。 （二）医疗机构使用的耳鼻喉科腔镜诊疗器材必须经国家食品药品监督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。 （三）从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事耳鼻喉科腔镜诊疗工作。 ? 三、质量管理 （一）建立健全各级各类人员岗位责任制，认真落实医疗质量核心制度，层层把好质量关。必要时可申请湖南省耳鼻喉科腔镜诊疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。 （二）严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。严格遵守各项手术技术操作规范，严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则，严防并发症的发生。 （三）坚持手术、病理追踪制度与随访复诊制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度。 （四）耳鼻喉科腔镜诊疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组，建立考评细则。并明确1名质量监控员。 （五）在卫生厅指导下，由省腔镜质量控制中心派专家组定期或不定期对已开展耳鼻咽喉腔镜诊疗技术的医院进行检查监督管理。对专家组检查后认为不合格者，由湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制中心发出限期整改通知。对限期整改后仍不合格者，由湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制中心向省卫生厅医政处提出取消该院开展耳鼻喉腔镜诊疗技术资格的书面建议，经批准后由省卫生厅医政处发出正式通知。被取消资格的医院在改善相应条件后，可重新申报资格。 ? 四、耳鼻喉科腔镜诊疗室工作要求 （一）诊疗室环境质量控制 1、诊疗室的空间必须足够大，能将房间分为检查诊疗区域（清洁区或限制区域）与清洗消毒区域（非限制区），每个区域的洁净程度应符合国家治疗室的标准。 2、诊疗室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。诊疗室每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。 3、工作人员着装标准，防止交叉感染。 4、操作时应关门，避免无关人员的进入。 5、限制参观人数，规范参观行为。 （二）器械清洗灭菌管理 1、所用腔镜及其相关器械的清洗、消毒、灭菌要符合内镜清洗消毒技术操作规范，符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求。 2、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过