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护理文书的书写与管理规范
手术安全核查记录 参加核查人员:手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。 核查时段:麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。 核查内容:病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 主持及签名:有麻醉医师或手术医师主持,麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。 实施分级护理 卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》 分级护理原则 确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。 特级护理 (一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;(二)重症监护患者;(三)各种复杂或者大手术后的患者;(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 一级护理: (一)病情趋向稳定的重症患者;(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 二级护理: (一)病情稳定,仍需卧床的患者;(二)生活部分自理的患者。 (一)生活完全自理且病情稳定的患者;(二)生活完全自理且处于康复期的患者。 护士实施的护理工作包括: (一)密切观察患者的生命体征和病情变化; (二)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应; (三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助; (四)提供护理相关的健康指导。 对特级护理患者的护理包括以下要点: (一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(三)根据医嘱,准确测量出入量;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)保持患者的舒适和功能体位;(六)实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点: (一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点: (一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)提供护理相关的健康指导。 * * * * * * 护理文书的简化书写与管理规范 主讲人:范艺缤(川北医学院) 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,决定在医疗机构推行表格式护理文书。 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 一、护理文件书写基本要求 (一)护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 (二)因抢救急危重症未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 (三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。 一、护理文件书写基本要求 (四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士/未注册护士。 (五)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 (六)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。 二、体温单书写要求及内容 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 (一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只
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