(精）三级综合医院评审标准(条款评价要素与方法说明).docVIP

2012.7.16 三级综合医院 评审标准 条款评价要素与方法说明 （2011年版） 二〇一一年八月目 录 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 1 第一章 坚持医院公益性 3 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3 二、医院内部管理机制科学规范 6 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 9 四、应急管理 13 五、临床医学教育 18 六、科研及其成果推广 21 第二章 医院服务 24 一、预约诊疗服务 24 二、门诊流程管理 25 三、急诊绿色通道管理 27 四、住院、转诊、转科服务流程管理 37 五、基本医疗保障服务管理 39 六、患者的合法权益 40 七、投诉管理 42 八、就诊环境管理 44 第三章 患者安全 47 一、确立查对制度，识别患者身份 47 附件3-1 50 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 55 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 57 附件3-2 手术安全核查表 59 附件3-3 手术风险评估用表 60 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 61 五、加强特殊药物管理，提高用药安全 62 六、临床“危急值”报告制度 63 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 65 八、防范与减少患者压疮发生 66 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 67 十、患者参与医疗安全 69 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 70 一、医疗质量管理组织 70 二、医疗质量管理与持续改进 77 三、医疗技术管理 87 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 96 五、住院诊疗管理与持续改进 102 七、麻醉管理与持续改进 127 八、重症医学科管理与持续改进 142 九、感染性疾病管理与持续改进 153 十、中医管理与持续改进 159 十一、康复治疗管理与持续改进 163 十二、疼痛治疗管理与持续改进 168 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 174 十四、药事和药物使用管理与持续改进 179 十五、临床检验管理与持续改进 195 十六、病理管理与持续改进 209 十七、医学影像管理与持续改进 228 十八、输血管理与持续改进 235 十九、医院感染管理与持续改进 250 二十、介入诊疗管理与持续改进 264 二十一、血液净化管理与持续改进 271 二十二、临床营养管理与持续改进 281 二十三、医用氧舱管理与持续改进（可选） 285 二十四、放射治疗管理与持续改进（可选） 291 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 298 二十六、病历（案）管理与持续改进 304 附件4-1 住院病历质量评价用表 312 第五章 护理管理与质量持续改进 318 一、确立护理管理组织体系 318 二、护理人力资源管理 321 三、临床护理质量管理与改进 325 四、护理安全管理 332 五、特殊护理单元质量管理与监测 334 第六章 医院管理 341 一、依法执业 341 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 344 四、人力资源管理 350 五、信息与图书管理 356 六、财务与价格管理 360 七、医德医风管理 365 八、后勤保障管理 367 九、医学装备管理 375 十、院务公开管理 382 十一、医院社会评价 385 第七章 日常统计学评价 387 第一节 医院运行基本监测指标 387 一、概 述 387 二、监测指标 387 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 388 一、概 述 388 二、监测指标 389 第三节单病种质量指标 400 一、概 述 400 二、监测指标 401 附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表 408 第四节 重症医学(ICU)质量监测指标 409 一、概 述 409 二、监测指标 409 第五节 合理用药监测指标 412 一 、概 述 412 二、监测指标 412 第六节 医院感染控制质量监测指标 413 一、概 述 413 二、监测指标 413 附件7-2 手术风险评估 416 一、手术风险标准依据 416 二、手术风险分级的计算 417 附件7-3 手术风险评估用表 418 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 一、本标准适用范围 《三级综合医院评审标准（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。