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中医处方用药中的几个问题 【摘要】nbsp; 从中药的品种来源及其药效成分、药理作用或临床疗效角度讨论了当前中医处方用药中较突出存在的超量用药、药味偏多、不合理替代、品种不明、同类药合用及角注遗漏等方面的问题及危害，指出这些问题的解决要依靠临床医师与药房两个方面的协作配合。 【关键词】nbsp; 中医处方用药； 中药品种 nbsp;nbsp;nbsp; 中医处方是临床医师为患者治疗或预防疾病而开给药房配方用药的重要书面文件，处方用药的科学正确与否，事关患者的治疗效果与用药安全。笔者曾从事中药配方工作3年，并曾长期从事中药质量检验管理工作，历年到多家省市级医院进行中药饮片质量（包括处方用药）调查，发现中医处方用药存在某些较突出问题。现主要从用药品种（来源）及其药效成分、药理作用及临床疗效等角度予以讨论，以期为中医临床合理用药提供参考。 　　1 超量用药 nbsp;nbsp;nbsp; 超量用药是目前中医处方十分普遍的现象，指处方中药味的量明显超出《中国药典》规定的常用量。从本质上讲，中药治病的物质基础是其所含的有效化学成分（药效成分）。中医在诊治中按辨证论治的原则为患者所开具的处方，不仅其药物组成，而且各药味的用量大小都直接与药效成分的发挥相关。当药效成分达到治疗剂量时方可生效，但显然不是量越大越好。随着用量的加大，有的临床治疗范围发生改变，有的毒副作用增强。如槟榔3～9g用于行气消胀，增大至30～60 g时用于驱绦虫、姜片虫。细辛的使用自古有“不过钱”之说，即临床用量超过3 g时，有使用不安全问题，现已证实其地上部分含肾毒性成分马兜铃酸，故2005年版《中国药典》规定细辛药用部位为根，删除了含毒性成分的地上部分。又如生半夏有毒，只可外用，经炮制后的姜半夏、法半夏等虽供内服，但其量应控制在《中国药典》规定的3～9 g范围内。 nbsp;nbsp;nbsp; 随着用量加大，有些中药甚至产生相反的药理作用。如红花，其小剂量水提液可轻度兴奋蟾蜍心脏，大剂量则有抑制作用。低剂量的麦冬可增加冠脉血流量，增强心脏收缩力，但大剂量时作用相反。由此说明，中药的常规用量是祖国医学千百年实践经验的总结，是合理、正确的，不经科学研究，不可随意增大临床用量。 nbsp;nbsp;nbsp; 不少中医药人员认为，当前中药存在炮制不规范、人工栽培养殖品增多等问题，引起质量下滑，只有增加用药量才能保证药效。这种看法是片面的。首先，随着中药材生产及中药饮片质量管理的不断加强，中药质量在不断提高［1］。况且中医常用的很多大量品种，数百年或更长时间以来就使用人工栽培品，不存在质量下降的问题。至于新出现的栽培品，目前尚没有其有效成分含量普遍低于野生品的规律，只要加强管理，规范生产，中药质量是有保障甚至是可提高的。 　　2nbsp; 药味偏多 nbsp;nbsp;nbsp; 处方药味偏多，即每剂药方由近20味药甚至更多的药味组成，这实际上是用药超量的一种特殊表现。不同地区调查发现，由于处方药味偏多，处方平均用药剂量均高达约200 g/剂甚至以上［2，3］，最重有达782 g/剂。用药味数偏多使“君、臣、佐、使”的规律难以体现，不仅影响到中药疗效发挥，而且在煎药时由于众多化学成分的干扰或相互作用，可能产生不利的化学变化，导致中药的不良反应。况且由于用药总剂量增加，只有增加溶剂（水）量才可使药效成分充分煎出，而人体胃肠容纳量却是有限的，所增加的药液量未必能被患者服下。这样不仅完全失去增加药味的“意义”，也是对药材资源的一种浪费。 　　3nbsp; 不合理替代 nbsp;nbsp;nbsp; 这里的不合理替代是指当使用某些药味时，中医或药房人员常用名称与疗效类似品甚至似是而非的混淆品相互替代。替代用药有时为医生所为；有时处方本无差错，而在药房误配了不恰当的“类似品”。这些类似品在化学本质上与药味正品多有较大差异，故相互替代将影响治疗的安全有效性。 nbsp;nbsp;nbsp; 较普遍的例子有用来源于豆科的广金钱草替代报春花科的金钱草，用虽同属于天南星科但互不同属的水半夏取代半夏，用毛茛科的九节菖蒲代替天南星科的石菖蒲等等。这些中药互不同属同科，其基源的亲缘关系较远，所含化学成分迥异，有的即使部分疗效一致，但其作用机理也会有差别，因此彼此替代明显具有不合理性。如属药房人员所为，则责任在药房方。 　　4nbsp; 充斥习用品 nbsp;nbsp;nbsp; 我国中草药品种繁多，资源丰富，加之各地用药习惯的差异，各省区均有不少品种的习用品。习用品多数与中药正品同名，疗效存在某些相似，但因植（动）物来源常有根本不同而普遍存在疗效质量差异；有少数甚至仅是药材外形或药名与正品类似