《老年病学》泌尿系统疾病讲稿.docx

教 学 讲 稿讲授课程：老年病学授课专业：临床医学本科授课年级：2013级授课教师：康善平临床医学院·内科学教研室课程名称：《老年病学》授课对象及时间：临床医学2013级　2016-2017学年上学期授课题目（章节）：第11章 泌尿系统疾病基本教材：老年病学（高等学校课程教材 成蓓主编）授课教师：康善平 副主任医师【教学过程】一、导入新课：同学们好，通过前面《内科学》、《外科学》学习，我们了解到老年人泌尿系疾病也不少见，比如尿路感染、男性前列腺疾病非常多。男性前列腺疾病也是困扰老年男性，有时前列腺疾病导致后果十分可怕。今天我们通过3个学时来学习老年泌尿系统疾病。二、讲授新课： 第1节 老年人泌尿系统病理生理变化（第202—203页） 前面绪论我们学过老年人各个系统发生老化，泌尿系也不例外，下面我们简单了解一下老年人泌尿系统解剖及功能有什么变化。老年人肾脏解剖形态学特点肾大小形态：也许同学们度吃过猪肾、牛肾，解剖学也见过人肾，其表面是光滑的。但是尸检发生改变，内膜处可见脂质和〈或〉泡沫细胞聚集。尸体解剖现约 12%-14 % 的老年肾脏出现疤痕，切面可见肾孟、肾门处脂肪。人到50岁以后肾脏体积逐渐缩小、重量减轻、皮质变薄。 从30-90 岁，肾脏的体积与重量降低约 20%-30% ，主要与皮质进行性萎缩、疤痕形成、间质纤维化等有关。2、肾单位肾小球老年人功能性肾小球数目随年龄的增长而减少，其特征性改变为肾小球硬化。早期表现为基底膜分层、增厚，系膜基质逐渐增多，囊纤维化，功能性毛细血管拌数量减少，肾小球平均滤过面积减少。后期，系膜基质透明变性，毛细血管拌塌陷、闭合，肾小球硬化。肾小管 肾小管的数量也随年龄增长而逐渐减少，从 40岁-80 岁功能性肾小管减少近40%。老年肾小管的改变主要表现为基底膜增厚、分层，上皮细胞萎缩、凋亡、脂肪变性或空泡样变。以上变化在近曲小管表现最为明显，其长度缩短、容积变小，甚至萎缩或消失，而远曲小管和集合管主要表现为管腔扩张，形成憩室或囊肿。3、肾间质：随年龄增长肾间质体积增加纤维化程度逐渐加重，小管间距增宽。另外间质区可见淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润。4、肾血管： 肾动脉硬化表现。老年人肾脏功能学特点老年人肾小球、肾小管的结构改变直接导致其功能的改变。人类肾脏功能在 40 岁以后呈进行性下降。 随年龄增长，肾血流量、肾小球滤过率以及肾小管的重吸收、排泌功能，尿液的浓缩稀释与酸化功能均呈平行性下降趋势。但并非所有个体其肾功能均随年龄的增 长而下降。因此老年性肾功能减退除与年龄因素相关外，还与免疫、缺血缺氧、氧自由基、感染、毒物等损伤因素有关。1、肾血流量老年人肾血浆流量随着年龄增长而降低。从40岁开始肾血流量平均每10 年下降约10% ，至90岁时仅为年轻人的50 %。肾血流量的减少在皮质外层最为明显，同时伴有肾血流从皮质外层向皮质内层及髓质的再分布。2、肾小球滤过率我们知道评估肾功能的常用指标是血肌酐水平，血肌酐、血尿素氮可间接反映肾小球的滤过功能。但是GFR 直接、敏感的测定指标为内生肌酐清除率。老年人因肌肉萎缩肌组织减少，内源性肌酐产生减少;肾小管代偿性分泌肌酐增多，当Ccr 下降时Scr 并未相应升高，故老年人的Scr不能真实地反映其GFR水平。3、肾小管功能（1）. 浓缩功能 肾小管浓缩功能每10年下降约5%。临床上表现为昼夜尿量比例失调、夜尿增多。其原因有以下几点:①肾小管上皮细胞萎缩、变性，远端小管及集合管对抗利尿激素及醛固酮的反应性下降;②肾髓质血流量相对增加，使髓质渗透压梯度形成障碍;③间质纤维化 使逆流倍增机制受损。（2）. 稀释功能 老年人尿液稀择功能明显减退，净水清除率明显低于青年人，从30岁到80岁，净水清除率下降约50%。稀释功能减退除与肾间质病变相关外，还与GFR降低，溶质在髓拌转运不良以及抗利尿激素基础水平过高等因素有关。(3). 酸化功能 正常老年人在基础状态下血pH 、PaCO2 和碳酸氢盐含量与青年人相比并无差异，但酸负荷后肾小管的代偿功能明显减退。65 岁以上的老年人排酸能力较年轻人降低约40% ，这是由于老年人氨清除率降低及近曲小管刷状缘 Na-H交换能力下降等因素所致。(4). 转运功能 老年人肾小管最大转运功能下降，对氨马尿酸的最大分泌能力、葡萄糖的最大吸收率及菊粉清除率呈平行性下降，这与肾小 管上皮细胞线粒体数目减少、功能减退、Na+-K+ -ATP 酶活力下降以及氧耗量降低有关 。4、内分泌功能肾脏是人体重要的内分泌器官之一，可产生和分泌肾素、血管紧张索、促红细胞生成素、1，25-二瓷胆钙化醇以及前列腺素、激肤释放酶等多种生物活性物质。老年肾的α-短化酶活性下降导致1，25- COH) 2-D3 生成明显减少，钙吸收不足，骨