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以下消化道出血为首发症状的胃癌肠道转移1例 【关键词】nbsp; 胃癌；结肠；转移 nbsp;nbsp;nbsp; 0nbsp; 引言 nbsp;nbsp;nbsp; 胃癌是消化道常见恶性肿瘤，远处转移主要发生于腹膜以及肝脏，胃癌肠道转移并不多见[1]。Jang等[2]研究了996例胃癌患者，其中23（2.3%）例患者出现肠道转移。从发现原发胃癌到发现胃癌肠道转移的中位时间为16个月，也有个别病例胃癌术后10年发生肠道转移。我院收治1例，结合文献复习报告如下。 nbsp;nbsp;nbsp; 1nbsp; 病例资料 nbsp;nbsp;nbsp; 患者，男性，78岁，主因“胃癌根治术后2年黑便伴头晕乏力4周”在门诊以“消化道出血”于2004年5月12日收入院。患者2002年4月18日因“胃窦癌”于全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内无腹水，膀胱直肠窝未及结节，小肠，大肠未见明显异常，肝脏颜色，大小正常，未及结节，肝十二指肠韧带未触及肿大淋巴结，Winslow孔通畅。胃窦前壁可及4cm×4cm×3cm质硬肿物，已经侵透浆膜层，幽门下方可及肿大淋巴结，行胃癌根治术（毕Ⅱ式 结肠后输入袢对小弯）。术后病理报告为胃低分化腺癌，淋巴结转移（5/18）。此次入院查体：腹形平，未见胃肠形及蠕动波。腹软，下腹轻压痛，未及明确肿物，肠鸣音活跃10次/分，肛门指诊未及肿物，指套血染。实验室检查：白细胞5.8×109/L，中性粒细胞64.7%，血红蛋白103 g/L，总蛋白66.2 g/L，白蛋白38 g/L，CEA 4.31 μg/L，CA199 284 KU/L，胸片：双肺未见异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾与双肾未见异常。立位腹平片：左中腹可见少量结肠积气。胃镜检查：胃空肠吻合口处粘膜发红，未见明确肿物。结肠镜检查：降结肠肠腔内可见十余处息肉状粘膜隆起，直径0.3cm～0.6cm，表面有破溃，于结肠镜下电切。病理报告：浸润性低分化腺癌，癌细胞呈印戒细胞样，角蛋白免疫组织化学染色为CK7(+)/CK20(-)，与原病理片对比，考虑为胃癌转移而来。至此，该患者诊断为胃癌结肠转移导致下消化道出血，术后患者不愿接受化疗要求出院，目前仍在随访中。 nbsp;nbsp;nbsp; 2nbsp; 讨论 nbsp;nbsp;nbsp; 胃癌肠道转移临床上可以表现为排便困难、腹痛、腹泻以及肠梗阻症状[3]，而本文报导病例以下消化道出血为首发症状。从发现胃癌至诊断胃癌肠道转移的时间不等，中位时间为16个月，最长132个月，只有1/3的患者在诊断胃癌的同时可以发现肠道转移。胃癌肠道转移的常见部位为升结肠与直肠，同时累及小肠与结肠的病例只占26%[4]。 nbsp;nbsp;nbsp; 胃癌肠道转移的发生机制可能与血行播散和直接种植有关。无论转移途径为何处，只要转移癌侵犯粘膜下淋巴管，就可以造成肠管环周狭窄。胃癌肠道转移多累及粘膜下层，而粘膜层多保持完整[5]。 nbsp;nbsp;nbsp; 胃癌肠道转移可以误诊为肠道原发肿瘤、克罗恩病、缺血性肠炎、肠结核或肠道憩室炎。结肠镜下表现为粘膜下层结节状病变，少数表现为息肉样病变，因此内窥镜下活检阳性率低，应用粘膜下活检技术可以提高诊断阳性率。此外，影像学检查也成为诊断胃癌肠道转移的重要手段。CT可以发现肠管向心性增厚，钡灌肠检查可见结肠节段性狭窄。肠道原发印戒细胞癌非常罕见，主要发生于年轻患者，镜下与胃印戒细胞癌难以区分。原发肠道印戒细胞癌由粘膜发生向浆膜侵犯，而转移癌表现为浆膜面种植或血行播散至粘膜下层。研究报道检测角蛋白CK7与CK20可以帮助进行鉴别诊断[6]。肠道原发印戒细胞癌表现为CK7(-)/CK20(+)，而原发胃癌表现为CK7(+)/CK20(-)，本文报道病例角蛋白免疫组织化学染色亦为CK7(+)/CK20(-)。 nbsp;nbsp;nbsp; 胃癌肠道转移可以在原发肿瘤未明确前出现消化道症状，如果能早期识别胃癌肠道转移对于判断患者预后以及指导治疗非常重要，有可能在出现全身广泛转移前进行综合治疗，可能延长患者的生存时间[7]。 【参考文献】 nbsp; ［1］ Katon RM, Brendler SJ, Ireland K. Gastric linitis plastica with metastases to the colon: a mimic of Crohns disease. J Clin Gastroenterol, 1989, 11(5):555560. ［2］ Jang HJ, Lim HK, Kim HS, et al. Intestinal metastases from gas