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内毒素血症在肝性脑病中的作用

内毒素血症在肝性脑病中的作用 【关键词】nbsp; 内毒素 nbsp;nbsp;nbsp; 内毒素(endotoxin,ET)与肝损害已研究多年,但其机制未完全阐明。目前公认,内毒素血症(endotoxemia,ETM)与肝损害可互为因果。生理情况下,肠道内细菌产生的内毒素有少量吸入门静脉内,经肝脏枯否细胞吞噬而清除。肝脏疾病时,由于肠道淤血水肿、缺血、缺氧,通透性增加,肠源性内毒素的吸收增多;其次,机体抵抗力低下,易于并发G-细菌菌血症或败血症;加之肝细胞功能受损,枯否细胞功能失调[1];或因门―体分流,内毒素未经肝脏解毒直接进入体循环;外周血内毒素灭活功能降低等诸多因素,内毒素往往进入体循环而形成内毒素血症。各种肝病合并内毒素血症的发生率各家报道相差较大,如急性肝炎为26%~50%,急性重症肝炎为59%~100%,暴发性肝衰竭为100%,慢性活动性肝炎为20%~50%,肝硬化为15%~92%,肝性脑病为93%~100%。重症肝病时易合并内毒素血症,肝病越重,内毒素血症发生率越高。Tarao指出,肝病患者合并内毒素血症后48%于6个月内死亡,无内毒素血症患者死亡率仅17%,慢性肝炎的反复发作和重型化,以及与之相关的一系列并发症,如肝脏微循环障碍、黄疸、出血、腹水、肝肾综合征等,均与内毒素有密切关系;急性肝衰竭被认为是继发于网状内皮系统功能的内毒素休克综合征,并且使肝实质细胞大片坏死和产生一系列肝外并发症。由此可见,内毒素血症在各种肝病的发生发展中具有重要作用。毫无疑问,内毒素血症在肝性脑病的发生发展中也起了不可忽视的作用。下文主要探讨内毒素血症在肝性脑病中的作用。内毒素诱发加重肝性脑病的发生机制主要涉及以下几个方面。   1nbsp; 肝损害   内毒素可通过直接或间接作用,致肝损害或使原有肝损害加重,肝功能受损,肝脏解毒功能降低,使体内氨等毒物增多。   1.1nbsp; 对肝微循环的影响nbsp; 内毒素所致肝损害的突出特点是肝内微循环障碍,表现为肝出血性坏死,病理上可见肝窦内纤维素性血栓形成,红细胞淤积。内毒素所致肝微循环障碍的机制为:当机体处于Shwartzman反应的预备阶段时激活该反应;内毒素直接作用于肝窦内皮细胞及肝内小血管,并激活内凝系统;内毒素通过激活枯否细胞,释放肿瘤坏死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTS)及前凝血质等,进一步作用于肝窦内皮细胞及小血管,激活内凝系统。   1.2nbsp; 对肝细胞的直接毒性作用nbsp; Parent等实验发现肝细胞上具有脂多糖(LPS)受体,内毒素主要成分为LPS,内毒素对肝细胞的毒性作用主要表现为肝细胞变性、坏死,其机制目前尚不清楚。   1.3nbsp; 单核巨噬细胞系统介导的细胞毒性作用nbsp; 内毒素的主要效应是单核巨噬细胞,包括血液单核细胞和肝脏枯否细胞。研究表明,内毒素能激活巨噬细胞使之表达、分泌各种细胞因子和炎性介质(TNT、IL-1、IL-6、LTS、PAF、PGS)及氧自由基等,后者作用于肝脏和其他组织器官的生物膜,导致肝损伤和多器官功能衰竭。   1.4nbsp; 肝纤维化nbsp; 内毒素除通过直接作用造成肝损害外,主要是通过激活巨噬细胞,释放大量细胞因子和炎性介质损害肝细胞。同时,由于巨噬细胞介导的内皮细胞损伤,引起大块肝实质坏死,后者启动储脂细胞活化形成脂纤维化。内皮细胞具有分泌储脂细胞和纤维母细胞生长抑制因子、细胞外基质的能力。内毒素血症可引起内皮细胞功能不全,上述机能减退,可促进病情向肝纤维化方向发展,使肝硬化进一步加重[2]。   1.5nbsp; 肝内胆汁淤积nbsp; 内毒素可通过抑制肝实质细胞膜Na+-K+-ATP酶的活力、干扰肝实质细胞线粒体的能量代谢而导致肝内胆汁淤积[3]。肝内胆汁淤积可进一步加重肝细胞的损害。   2nbsp; 血脑屏障通透性增加   内毒素血症常可激活内外凝血系统而诱发DIC,导致脑血管内凝固而发生微血栓,引起缺氧、缺血、毛细血管通透性增高;此外,由于肝微循环障碍,大块肝坏死,使胆碱酯酶合成减少,故血中有大量乙酰胆碱淤积,引起小血管收缩、缺氧、酸中毒、糖代谢异常,血管通透性增加,星状细胞肿胀,结果导致血脑屏障通透性增加,毒性物质通过血脑屏障进入脑组织增多,对大脑毒性作用增强。在TAA所致大鼠暴发性肝衰竭的实验中,发现肝性脑病初期血脑屏障通透性就已增加,到脑病晚期则明显增加,并伴有脑水肿。脑组织浸泡液中伊文兰含量与血浆内毒素含量呈正相关,而脑含水量与脑组织浸泡液中伊文兰含量呈正相关,提示肝性脑病的发生发展与内毒素所致的血脑屏障通透性增加有关[4]。   3nbsp; 干扰脑细胞能量代谢  

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