各种抢救护理流程剖析.ppt

糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 评估：1.有糖尿病史； 2.有诱发因素存在:感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩； 3.早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现，进一步发展出现食欲缺乏、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦躁； 4.呼吸深快，呼气含有烂苹果味； 5.后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差 6.眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细数； 7.血压下降，四肢湿冷，甚至各种反应迟钝或消失，昏迷。 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 紧急处理： 1.立即平卧位， 2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧； 3.迅速建立两条静脉通道（一条快速补液，一条输入胰岛素）； 4.尽快测血糖确定病情程度； 5.心电监护； 6.留置尿管 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行： 1.胰岛素治疗。 2.补充血容量； 3.维持水、电解质及酸碱平衡； 4.留取标本，监测血糖、尿糖、血生化及动脉血分析。 监测：1.生命体征； 2.瞳孔大小和反应； 3.神志变化； 4.尿量； 5.中心静脉压； 6.皮肤情况； 7.监测血糖、尿糖、血生化及动脉血气分析； 8.出入量 糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程 注意事项： 1.根据血压，每小时尿量及CVP调整静脉补液速度； 2.遵医嘱严格控制胰岛素滴速，并依血糖、尿糖监测结果适时调整； 3.加强口腔、皮肤和会阴护理，预防压疮和继发感染； 4.绝对卧床休息，注意保暖； 5.及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作 癫痫大发作的抢救护理流程 评估：1.有癫痫发作病史； 2.突然意识丧失； 3.头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 4.出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大或伴大小便失禁 紧急处理： 1.使病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 2.正确使用牙垫或压舌板，防舌，颊咬伤； 3.保持呼吸道通畅，给氧； 4.专人看护； 5.拉好床档 确认有效医嘱并执行： 1.正确使用镇静药，如地西泮、苯巴比妥； 2.查找原因，积极治疗原发病； 3.纠正代谢和水、电解质紊乱 癫痫大发作的抢救护理流程 监测： 1.生命体征及意识水平； 2.发作频率及伴随症状； 3.感觉、知觉； 4.电解质平衡； 5.瞳孔大小及对光反应 注意事项： 1.用牙垫或缠绕纱布的压舌板塞在上下臼齿之间，以防舌咬伤； 2.保护四肢大关节，以防碰伤，不可用力按压，以免造成骨折或关节脱位； 3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 4.注意补充营养和水分 输液反应的抢救护理流程 评估: 1.在输液过程中出现冷、寒战、发热，T38℃； 2.胸闷气短； 3.恶心、呕吐、头痛、脉速 紧急处理： 1.立即停止输液； 2.保留剩余液体和输液器送检； 3.保持有效静脉通道； 4.取平卧位； 5.保持呼吸道通畅，吸氧； 6.寒战时保暖 输液反应的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行： 1.抗过敏药物或激素，如异丙嗪、地塞米松； 2.积极补液抗休克治疗，给予多巴胺，间羟胺等； 3.物理或药物降温； 4.其他对症处理 监测： 1.生命体征； 2.意识改变； 3.发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状 注意事项： 1.取平卧位，注意保暖； 2.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 3.保留剩余液体和输液器及时送检，并及时上报； 4.给予必要的解释，缓解病人紧张情绪； 5.执行输液治疗时严格无菌操作和查对制度，注意药物配伍禁忌 急性有机磷中毒的抢救护理流程 评估: 1.服农药史； 2.口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部罗音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 紧急处理： 1.卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸； 2.保持呼吸道通畅；如有气道梗阻和呼吸异常者：立即清除气道异物，保持呼吸道通畅；大管径吸痰；气管切开或插管。 3.建立静脉通道； 4.进一步监护心电监测。 5.吸氧、保持血氧饱和度95%以上； 6.血清胆碱酯酶、电解质检测 急性有机磷中毒的抢救护理流程 确认有效医嘱并执行： 1.输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000-4000ml/d； 2.利尿：呋塞米20-40mg肌肉注射或静脉注射； 3.镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5-10mg静脉注射。 4.应用胆碱酯酶复活剂：阿托品； 5.维持电解质酸碱平衡 急性有机磷中毒的抢救护理流程 监测：1.意识、瞳孔变化； 2.气道分泌物； 3.皮肤温度、湿度及色泽； 4.心率、心律及心电图； 5.呼吸频率和深度； 6.尿量及比重； 7.水电解质平衡； 8出入量 注意事项：1.阿托品用量真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒。2.脱去衣物。清水洗受染皮肤、毛发；3.洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2-5升为止；4.导泻：33