哈密物业2.19物体打击案例分析剖析.ppt

吐哈油田哈密物业管理公司 吐哈油田哈密物业管理公司 2016年3月 一、事故单位概况 二、事故经过 三、事故原因分析 四、事故责任认定及处理 五、事故防范措施 一、事故单位概况 （一）单位概况 哈密物业管理公司工程维修中心排污班，现有员工10人，拥有排污施工车辆3台，负责哈密石油基地室外排污管网维护、疏通等工作。 （二）疏通设备基本情况 疏通车辆型号：WZJ5120GQX，出厂时间2011年9月，由武汉市政环卫机械有限公司生产，车辆完好；疏通软管为钢丝编织橡胶软管，软管设计压力16兆帕，正常工作压力12兆帕左右。 疏通软管疏导部分由井口滑轮（在排污井内引导疏通软管的滑轮，见图1）和井底滑轮（井底滑轮是由滑轮和地面的操作杆组成，见图2）组成。 （三）受伤员工基本情况 李世忠，男，哈密物业管理公司工程维修中心员工，现年43岁，高中文化程度，2013年9月从工程维修中心中央制冷班调至排污班，经培训考核合格后上岗。 图1 图2 二、事故经过 2016年2月18日下午，哈密物业管理公司工程维修中心排污班班长王志刚在自查巡检过程中，发现五区三十七栋排污管道堵塞，因其它疏通工作需要，安排2016年2月19日对五区三十七栋排污管道进行疏通。 2016年2月19日15:50分左右，开始组织对五区三十七栋的排污管道进行疏通。疏通作业前，排污班长王志刚对疏通作业进行分工，李世忠负责提拉井盖，李昌玉负责扶拨疏通软管，刘玉凤负责疏通启停操作，高小玲负责冲洗疏通软管，王志刚负责井口操作，姚玉英、陈春燕负责疏通过程中地面配合工作。各项工作就绪后，李世忠拉开排污井盖，王志刚放好井口滑轮，将疏通软管放入排污管道口内，王志刚对疏通软管、井口滑轮、车辆停放等进行检查，确认管线、滑轮连接安装正常，同时对操作员工进行高压和物体打击安全风险提示后，开始正常作业。 16：20分左右，排污管道疏通后，放好井底滑轮，开始回收疏通软管。因排污管道较长（约70米），两根疏通软管用钢制接头连接，当疏通软管接头回收至井底滑轮时，因接头不能自然弯曲，接头与井底滑轮发生卡阻晃动，李世忠随即双手去扶井底滑轮操作手柄，辅助回收疏通软管，同时示意停止回收疏通软管，此时疏通软管与井底滑轮产生张力，井底滑轮固定挂钩从排污管口脱开，疏通软管带动井底滑轮操作手柄上移，滑轮操作手柄碰到李世忠下颚。 李世忠受伤后，班长王志刚立即组织将李世忠紧急送往吐哈职工医院进行处理。经检查，李世忠下唇内侧部分软组织挫裂伤，缝合三针，一颗切牙松动。目前李世忠已上班工作。 三、事故原因分析 （一）直接原因 哈密物业管理公司工程维修中心排污班操作工李世忠风险识别不到位，在井底滑轮与软管接头卡阻，操作手柄晃动时，盲目把扶操作手柄，因管线拉力作用，井底滑轮挂钩从排污管口脱开，滑轮操作手柄随疏通软管上移，顶伤李世忠下颚。 （二）间接原因 1.因疏通软管长度不足，加长软管中间由钢制接头连接，钢制接头不能弯曲，是产生卡阻的原因。 2.当接头产生卡阻时，不能顺畅通过滑轮，在水平拉力的作用下，井底滑轮挂钩从排污管口脱开。 （三）管理原因 1.风险识别不到位。哈密物业管理公司工程维修中心排污班在排污作业过程中，对疏通软管接头和井底滑轮之间可能产生的卡阻风险识别不到位，未识别出疏通软管接头和井底滑轮产生卡阻的安全风险。 2.操作规程不完善。哈密物业管理公司工程维修中心制定的《排污工岗位健康、安全与环境作业指导书》不完善、不具体，仅有疏通车操作规程，未制定疏通作业过程疏通软管回收作业安全操作规程，没有安全控制措施；哈密物业管理公司工程维修中心没有组织对排污疏通操作规程进行审核修订。 3.设施设计存在缺陷。疏通软管出厂时采用两根软管用钢制接头连接，为卡阻发生提供了条件。井底滑轮挂钩设计存在缺陷，挂钩长度、强度不足，易变形脱钩；井口滑轮安装位置不合理，导致井底滑轮受水平方向拉力，易脱钩，为事故发生埋下了隐患。 4.教育培训不到位。哈密物业管理公司工程维修中心没有根据疏通排污作业实际和风险特点，制定有效风险控制措施，排污疏通作业培训教育的针对性不强。 5.疏通作业风险控制措施不力。疏通作业为日常的常规作业，存在物体打击、高压伤人等风险，哈密物业管理公司工程维修中心没有根据风险制定疏通作业操作指导卡，风险控制措施未落实。 6.事故上报不及时。哈密物业管理公司工程维修中心在事故发生后，没有意识到事故的严重性，没有执行事故事件上报程序，致使事故隐瞒未报。 四、事故责任认定及处理 　　此次事故发生是因为设备设施存在缺陷以及安全风险控制措施未落实而