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腹 腔 镜 下 子 宫 肌 瘤 剥 除 术Laparoscopic Myomectomy 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科 张震宇 为了半打纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的 子宫，不谛一次外科手术的彻底失败。 V-邦尼 认 识 子 宫 肌 瘤 单发性子宫肌瘤 多发性子宫肌瘤 子宫浆膜下肌瘤：有蒂，广基 子宫肌壁间肌瘤 子宫粘膜下肌瘤：I、II、III型 子宫阔韧带内肌瘤 子宫颈肌瘤 子 宫 肌 瘤 再 认 识 ( I ) 子宫肌壁间肌瘤位置特征 I 型：突向子宫浆膜面； II 型：位于子宫肌壁间； III型：突向子宫内膜面 子 宫 肌 瘤 再 认 识 ( II ) 子宫肌瘤包膜特性： I 型：松散型。肌瘤完整、表面光滑，肌瘤与包膜间疏松粘连，周边血管稀疏； II型：黏着型。肌瘤表面呈桑葚状，结节不平，肌瘤与包膜错综粘连，周边血管较为丰富。 I型：松散型 肌瘤完整、表面光滑，肌瘤与包膜间疏松粘连，周边血管稀疏 II型：黏着型 肌瘤表面呈桑葚状，包膜错综粘连，周边血管较为丰富 手术类型 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Myomectomy， LM 腹腔镜辅助腹部小切口子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Assistant Myomectomy， LAM 手术方式 （1）切开肌瘤伪包膜； （2）剥除瘤核； （3）缝合瘤腔； （4）取出瘤体。 Laparoscopic Myomectomy， LM Laparoscopic Assistant Myomectomy， LAM Laparoscopic Myomectomy， LM 腹部仅可见TROCAR穿刺切口，损伤小，美观； 无法触摸宫体，可能遗漏隐藏的小肌瘤； 取出瘤体需使用特殊设备； 缝合瘤腔困难。 Laparoscopic Assistant Myomectomy LAM LAM可用手触摸宫体，寻找隐藏的小肌瘤； 取出瘤体不需使用特殊设备，方便、快捷； 常规方法止血及缝合瘤腔； 缩短腹腔暴露时间，降低手术难度，减少创伤； 在腹腔镜辅助下，可更好探察盆腹腔，分离粘连，在剥离大的子宫肌瘤时不必做很大的切口； 需在下腹部做一长4—6cm的切口。 腹腔镜下子宫肌瘤剥除术手术难度评分系统--手术难度指数（DDI） Difficulty Degree Index 腹腔镜子宫肌瘤剥除术手术难度评分系统（DDI） DDI15，手术难度较低，LM一般可以成功； DDI≥15，18，手术难度中等，LM多数情况下可成功； DDI≥18，手术难度较大，LM极为困难，建议转为LAM。 腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证 1、单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≦10cm，带蒂肌瘤最为适宜； 2、单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≧4cm，最大直径≦10cm； 3、多发肌瘤者肌瘤数目≦10个； 4、术前已经除外肌瘤恶变之可能。 腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证 1、月经过多甚至并发贫血 2、压迫症状：盆腔痛、腹胀、大便困难，尿储留、下肢疼痛 3、不孕、习惯性流产 4、阻塞输卵管 腹腔镜子宫肌瘤剥除术禁忌证 1、子宫有恶性肿瘤之征兆； 2、妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔充血，术中出血多；妊娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞； 3、直径3cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏； 4、多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过10个时； 5、瘤体过大，影响手术野暴露，一般认为瘤体超过12cm不宜施术； 6、肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。 手 术 准 备 术前处理：纠正贫血，改善凝血状态 缩小瘤体，利于手术操作 手术时机：月经中期之前 手 术 方 法 放举宫器 水 分 离 切开包膜 分离包膜 剥离瘤核 缝合瘤腔 旋切瘤体 预防粘连 手 术 主 要 步 骤 手 术 方 法 术 后 处 理 放置腹腔引流管 使用缩宫素 常规监测体温 预防性使用抗菌素 进行避孕、生育指导 术中术后并发症 皮下气肿 高碳酸血症 术中出血 术后晚期出血 皮下血肿 盆腔蜂窝组织炎 深静脉血栓 术 后 并 发 症 － 远 期 粘连 子宫腹腔窦道 妊娠期子宫破裂 减少术中出血的方法 （1）切开子宫肌壁时应分清解剖层次，镜下仔细辨认血管位置，遇到血管时应先凝后切； （2）肌瘤包膜全层切开后，可于出血部位用双极