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业务学习情况登记表 日期 2013-1-14 主持人 曹旭彬 主讲人 叶尔肯 题目 肺栓塞溶栓治疗首都医科大学附属北京朝阳医院王辰介绍了“肺血栓栓塞症(PTE)溶栓治疗多中心临床研究”的结果。这项多中心前瞻性临床研究将不同的溶栓方案在疗效、安全性等方面进行对比,以期有助于制定适于国人的PTE溶栓方案。 研究于2002年6月至2004年12月共纳入36个中心的246例明确诊断为肺栓塞患者,采用中心随机的方法,将患者随机分为4组:尿激酶12小时组(70例,4400 U/kg静脉注射10分钟,继以2200 U/kg/h持续静点12小时),尿激酶2小时组(58例,20000 U/kg持续静点2小时),rt-PA 50 mg组(65例,50 mg静滴2小时),rt-PA100 mg组(53例,100 mg静滴2小时)。主要终点为治疗后14天内出现死亡、大出血,次要终点为完成14天临床观察,并于治疗后14天复查心脏超声、核素肺灌注扫描和(或)CT肺血管造影。根据上述结果计算临床有效率和不良反应发生率。结果显示,四种溶栓方法均可产生较好的临床疗效,临床有效率均在94%以上,尤以50 mg rt-PA的临床疗效更佳,有效率可达到98.36%。将rt-PA增加到100 mg并未能提高溶栓治疗的有效率。在治疗后14天,85%以上的患者肺动脉压力明显下降。治疗后,患者核素肺灌注扫描肺段缺损数逐渐下降,至治疗后第14天,用核素判断的有效率在70%以上。溶栓治疗最主要的并发症为出血,但大出血发生率较低(8.86%)。于取栓过程中发生的肺栓塞。为此,取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器,可靠地防止术中血栓脱落。至于文献中介绍,笔者也用过的首先自健侧股静脉插入球囊导管,使之挡于下腔静脉分叉处的方法并不可靠,因取栓后此囊仍要撤出,残留或被暂时阻挡的血栓仍可脱落。即或如此,笔者自患肢股静脉切开以F5或F6 Fogarty球囊导管取栓时,仍令助手压迫脐部,经10余例治疗,也未发生明显肺栓塞。近心侧取栓完毕后,远心侧由于股静脉瓣膜的阻挡,Fogarty球囊导管难以逆向进入,因而用的是以驱血带自远侧向近侧挤压的方法,也即Milking法,此时可见血栓自股静脉切口被挤出。髂股静脉取栓不完全首先主要发生在左髂总静脉部,因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫,使局部狭窄难以解除。其次,肢体远端中、小静脉内的血栓也难以挤尽。在切开股静脉前自然要使患者处于肝素化状态。取栓完毕,或直接缝合股静脉,或做暂时性远侧股动、静脉瘘,以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝3～5日,再改为口服抗凝药2～3个月。 日期 2012-1-24 主持人 曹旭彬 主讲人 叶尔肯 题目 肺栓塞溶栓治疗 业务学习情况登记表 日期 2013-2-12 主持人 曹旭彬 主讲人 叶尔肯 题目 缺血性卒中急性期抗血小板药物治疗AHA/ASA指南解析美国心脏学会(American Heart Association, AHA)和美国卒中学会(American Stroke Association, ASA)在2005年颁布了新的缺血性卒中急性期治疗指南[1],新指南在2002年指南基础上对急性期缺血性卒中从病史、体格检查、诊断及治疗等方面的新进展进行了概述。在目前循证医学证据基础上,新指南提出绝大部分缺血性卒中患者应在卒中发生24~48小时以内尽早服用小剂量阿司匹林(Ⅰ级证据,A级推荐),其他快速起效的抗血小板药物,如阿昔单抗、氯吡格雷,仍需要进一步研究以明确其在急性期的疗效,阿司匹林仍是缺血性卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小板药物。目前缺血性卒中急性期应用阿司匹林治疗有2项大型随机临床对照研究,即国际卒中试验(International Stroke Trial,IST)[3]和中国急性卒中试验(Chinese Acute Stroke Trial,CAST)[4],均发表于1997年的Lancet杂志。这两项大型随机临床试验奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位。?? IST在36个国家的467家医院展开,共纳入19435例发病48小时以内的急性缺血性卒中患者,治疗组即刻给予阿司匹林300 mg,继以阿司匹林300 mg/日,对照组口服安慰剂,治疗14天。结果显示,阿司匹林组受试者死亡率显著低于对照组(P=0.03,每1000例减少14例死亡),14天卒中复发率显著低于对照组(2.8%对3.9%),而出血性卒中两组间无显著性差异(0.9%对0.8%)。IST结果显示,小剂量阿司匹林对缺血性卒中急性期患者具有显著疗效,不增加出血性卒中风险,且应该在发病后尽早使用。? CAST试验在中国的413家医院展开,共纳入21106例急性缺血性卒中患者,治疗组在发病48小时以内给予阿司匹