糖尿病降糖治療.docVIP

糖尿病的主要病理生理异常是慢性高血糖，治疗的主要目的之一是将血糖控制到正常或接近正常水平，以防止和延缓并发症的发生和发展。饮食和运动是治疗糖尿病基本措施，但临床实践证明,单纯饮食和运动疗法仅对少部分的T2DM患者发病初期有效，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗，大部分（约占90%以上）的T2DM患者是需用药物治疗的；而T1DM胰岛素分泌绝对不足，需要应用胰岛素维持治疗。所以药物治疗是糖尿病治疗的关键。 降糖药物包括口服降糖药（oral hypoglycemic agent，OHA）糖尿病的问题有二胰岛素分泌和胰岛素抵抗。OHA就是为解决这两个问题而设计的。以刺激胰岛素解决胰岛素不足问题的包括两；主要用于减轻胰岛素抵抗减少糖分吸收的药物包括双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮。绝大多数患者需要用OHA控制血糖水平。主要为刺激细胞分泌和释放胰岛素。ATP敏感钾通道对胰腺外组织的可能作用在病理生理学的一个重要作用则是对缺血/缺氧组织的保护作用，开放可减轻缺血/再灌注对组织的损伤程度。有研究结果提示SU可能影响心血管系统的功能，尤其在缺血/缺氧等病理生理状态下，但还不能明确SU治疗是否最终增加T2D患者尤其合并心血管疾病患者的死亡率但尚不能肯定某一种SU具有独特的心血管益处第一代磺脲类药物目前临床已基本不用。格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛β细胞膜上的结合，调节活性，促进胰岛素分泌，但它们结合膜受体蛋白不同，与结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.53倍和89倍，而亲和力却比格列苯脲低23倍，因此的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量18mg/d给药一次就能良好地控制24的血糖浓度。连续格列吡嗪控释片，在24的剂量间隔中格列吡嗪维持了有效的血药浓度，峰谷波动明显低与的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，人们在评价各类药物的降糖强度时，常常与甲磺丁脲（Ｄ）作比较，按Ｄ的效果计算约为倍，为了临床使用方便，人们将各药制成含量不等但降糖效力相近的片剂，例如每片5mg，每片5 mg，每片80mg，每片30mg，它们的降糖效力均相当。 3.SU药物的失效 大量研究资料显示，在T2DM患者的自然病程中胰岛B细胞功能进行性下降，意味着大多数患者最终均出现对该类药物治疗无效的结果。近年研究显示，高葡萄糖的毒性作用或SU药物的持续刺激可导致B细胞SUR水平的下调，造成SU药物的失效。有大约5%～10%的糖尿病患者在开始OHA物后的6个月内，最大剂量的磺脲类药物治疗不能使空腹血糖控制在13.9mmol/L以下或使空腹血糖下降＞1.1mmol/L，此现象称为SU原发性失效，发生原因目前尚不清楚，其中某些患者可能为LADA；如果开始OHA物时有效，但是经过数月(6个月)、数年的磺脲类药物治疗后，最大剂量的磺脲类药物仍不能使空腹血糖≤13.9mmol／L称为继发性SU类药物失效，发生率约5%～30%，年发生率约为5%～10%，发生原因复杂，目前尚不清楚，可能与胰岛B细胞功能衰竭有一定关系。一般糖尿病病程10年以后绝大多数用SU治疗的患者需要再联合另一种降糖药或胰岛素，才能使血糖保持平稳，所以绝大多数SU单药治疗的糖尿病患者均会面临疗效越来越差的情况。实际上，OHA继发性失效的问题不仅发生在SU药物，双胍类药物每年大约也有5%～10%的发生失效。 （四）SU用药原则与用法 1．用药原则 ①可作为非肥胖T2DM患者的一线用药；②对以PBG升高为主的老年糖尿病患者宜选用短效类如格列喹酮；③轻中度肾功能不全的患者可选用格列喹酮；④SU类继发性失效的易发人群是消瘦的或肥胖的（BMI＞30kg/m2）以及糖尿病诊断时年龄＜45岁的糖尿病患者，因此对这样的患者采用早期联合多种药物、小剂量治疗的方法；⑤病程较长，空腹血糖较高的患者可选用中-长制剂如格列苯脲、格列美脲、格列奇特控释片、格列吡嗪、格列吡嗪控释片；⑥联合用药：SU类药物可以和双胍类、噻唑烷二酮、α-糖苷酶抑制药、胰岛素。但是，同一患者不应同时联合应用两种不同的SU类药物（如格列奇特+格列苯脲），也不主张多种胰岛素粗分泌药联合应用（如SU+格列酮类）。 2．用法 （1）单药治疗：非肥胖的患者或胰岛素抵抗不严重但胰岛素缺乏较明显的患者（空腹血糖多＜14mmol/L但≥10mmol/L）是SU类药物治疗的适应证，且应从小剂量开始，以每4～7d为间隔逐步增加剂量，直至达到目标血糖水平或达到药物的最大疗效。而血糖≥16mmol/L时因可能存在脱水、电解质紊乱和酸中毒，应采用胰岛素治疗。 （2）联合治疗：当SU