様式第1号（第3条関係）.docVIP

様式第１号（第３条関係） 補　助　金　交　付　申　請　書 平成○○年○○月○○日 兵庫県知事　井戸　敏三　様 （〒650－8567） 住　　所　神戸市中央区下山手通５－10－１ 団 体 名 代表者名　　兵　庫　　　太　郎　　　　　　印 （〒　　－　　　） 住　　所 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　（連絡先の電話番号　078-○○○-○○○○） 　　　　　　　　　　　　　　（連絡先のFAX番号　078-○○○-○○○○） 平成○○年度において、ひょうご住まいの耐震化促進事業（住宅耐震改修計画策定費補助）を下記のとおり実施したいので、補助金　２００，０００　円を交付願いたく補助金交付要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 １．事業の内容及び経費区分（別記） ２．事業の着手年月日　　　　平成○○年□□月□□日（予定） 　　事業の完了年月日　　　　平成○○年△△月△△日（予定） ３．添付書類 （１）耐震改修計画策定建築物概要書（様式第耐震1-1号） （２）住宅の所有者及び建築年が確認できる書類 （３）住宅の付近見取り図 （４）耐震改修計画策定費の見積書 （５）委任状（代理人が申請手続きを行う場合） 様式第１号（第３条関係） 補　助　金　交　付　申　請　書 平成○○年○○月○○日 兵庫県知事　井戸　敏三　様 （〒650－8567） 住　　所　神戸市中央区下山手通５－10－１ 団 体 名 代表者名　　兵　庫　　太　郎　　　　　　　印 （〒650－8567） 住　　所　神戸市中央区下山手通○丁目○番○号 氏　　名　㈱元町建築設計事務所 　　　　　　建築　　一郎　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　（連絡先の電話番号　078-○○○-○○○○） 　　　　　　　　　　　　　　（連絡先のFAX番号　078-○○○-○○○○） 平成○○年度において、ひょうご住まいの耐震化促進事業（住宅耐震改修計画策定費補助）を下記のとおり実施したいので、補助金　２００，０００　円を交付願いたく補助金交付要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 １．事業の内容及び経費区分（別記） ２．事業の着手年月日　　　　平成○○年□□月□□日（予定） 　　事業の完了年月日　　　　平成○○年△△月△△日（予定） ３．添付書類 （１）耐震改修計画策定建築物概要書（様式第耐震1-1号） （２）住宅の所有者及び建築年が確認できる書類 （３）住宅の付近見取り図 （４）耐震改修計画策定費の見積書 （５）委任状（代理人が申請手続きを行う場合） 別　記 収　支　予　算　書 １　収入の部 科目 予算額 摘要 　県補助金 ２００，０００円 　自己資金 １２４，０００円 計 ３２４，０００円 ２　支出の部 科目 予算額 摘要 耐震改修計画策定費 ３２４，０００円 計 ３２４，０００円 （注）収支の計はそれぞれ一致する。 様式第耐震１－１号 耐震診断?耐震改修計画策定住宅概要書（個表） （住宅耐震改修計画策定費補助） 住宅の名称 兵庫　太郎　邸 住宅の所在地（地番） 神戸市中央区下山手通５丁目１０番１号 １ 住所と同一 ２ 住所と別 住宅の所有者 氏名 兵庫　太郎 住所 神戸市中央区下山手通５－１０－１ ℡　078-341-7711 建築確認年月日 昭和５１年　５月２３日　　第　１２３４号　?　不明 検査済証 昭和５１年１０月２９日　　第　６７８９号　?　不明 建築年月 昭和５１年１０月頃竣工 形態種別 １　戸建住宅　　　　　　　　　２　共同住宅 棟数　１棟、戸数　１戸（うち補助対象戸数　１　　戸） 規　模（改修前） 地上 ２ 階　　地下 － 階　　塔屋 － 階 建築面積 81.15 ㎡　　延べ面積 110.０ ㎡ 店舗等併用住宅の場合の規模 店舗等の用に供する部分の 床　面　積 ４５．００㎡ 延べ面積に対する 店舗等の用に供する部分の床面積の割合 ４０．９％ 構造種別 １　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造 ４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　　） 住宅耐震改修計画策定費補助金額 ２００，０００円　　　 住宅耐震改修　計画策定費算定 戸建 住宅 ■　200,000円（上限） □　２１６，０００　　 円 耐震診断?耐震改修計画策定見積額（　３２４，０００　）×２／３ 共同 住宅 　　　　　　　円＝120,000円×（　　）