例左氧氟沙星疑引发大疱性表皮松解坏死型药疹病例讨论.pptVIP

腹股沟深静脉置管26日夜间自行脱落，家属商议：据绝抽血检查，拒绝静脉输液，拒绝输血浆、红细胞悬液；若患者临终，拒绝行气管插管、胸外心脏按压、电击除颤，拒绝使用抢救药品；拒绝请ICU会诊，拒绝深静脉置管；故停用所有静脉液体。 3-28晨7时突然出现意识丧失，并呼吸、心跳停止，病故。 重症药疹是严重的药物反应，主要包括重症多形红斑型、剥脱性皮炎型及大疱性表皮坏死松解型3 种类型。 多形红斑(EM)、Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症(TEN)是同一个病谱疾病的不同阶段，依照所累及的器官数量、皮肤黏膜面积和皮损表现分类。病谱的一端为多形红斑；另一端是中毒性表皮坏死症，中间为重症型多形红斑（SJS)。 EM、SJS和TEN病因尚不明确，目前主要认为是药物或感染所引起的超敏反应。 本例患者诊断慢性支气管炎急性加重，有使用抗菌药物的指征。 社区使用头孢呋辛3天抗感染效果欠佳，急诊给予联合左氧氟沙星不违反用药原则。 入院使用头孢他啶后皮疹加重，考虑为TEN的自然进程，但不能完全除外为头孢菌素类药物引发ADR，故使用哌拉西林三唑巴坦有一定风险，需与家属充分沟通。 本例患者高龄、营养差、原发病情重，大量使用激素，病情平稳应及早停用广谱、强效哌拉西林三唑巴坦，防止二重感染。 可能 ± － ？ √ √ 评价 其他原因 再次使用再次出现 减量/停药好转 已知ADR 时间相关性 否认青霉素、头孢菌素等药物及食物过敏史。 3d前使用头孢呋辛，未见过敏反应，使用头孢他啶后续出现红斑扩散、破溃不能排除为TEN 的自然病程。 左氧氟沙星说明书中明确提出氟喹诺酮类抗生素患者在极少数情况下会发生致命的超敏反应，包括多形性红斑和中毒性表皮坏死松解型药疹，属于已知的不良反应，左氧氟沙星相关TEN 已有国外文献报道。 综上考虑因果关系判定为“可能”。 2012年国家药品不良反应监测中心《药品不良反应报告和监测工作手册》 入院治疗过程：3-15 d7 神志清，精神差，进少量流质饮食，间断低热，自感皮肤疼痛。局部皮肤仍有明显破溃，且左侧腹股沟区可见新发的蚕豆大小水泡2个，局部破溃处有血性液体渗出。 呼吸科会诊诊断：慢性支气管炎急性发作。建议家人充分沟通后给予哌拉西林三唑巴坦4.5每8小时一次静点，遵会诊意见给药。 抗菌药物审批：同意使用申请药物：①临时用药1天，无皮疹加重。②哌拉西林三唑巴坦药物特点。 2016-03-15（d7） 全身仍可见多处大片破溃，较多渗出，但无新发水泡。 全院扩大会诊：药剂科会诊意见：药剂科刘飞副主任药师：1.目前患者使用特治星抗感染治疗，抗菌谱包括革兰氏阳性、革兰氏阴性及厌氧菌，不建议调整抗生素，可予益生菌或酸奶口服维持肠道菌群平衡。2.建议予复方多粘菌素B外用抗感染、缓解疼痛治疗。3.建议予烤灯外用。 临床科室采纳口服活菌制剂，但鉴于复方多粘菌素B费用高，未采纳。 入院治疗过程：3-16 d8 入院治疗过程：3-17 d9 可进饮食，皮肤无新发水泡，局部破溃处皮肤较前略干燥，破溃皮肤有疼痛，病情似乎有好转。 予单间隔离，使用烧伤科烧伤专用烤灯。 予益生菌、盐酸氨溴索，输注血浆、人血白蛋白、免疫球蛋白 临床药师审核医嘱（西咪替丁），建议使用质子泵抑制剂（雷贝拉唑钠）、用药教育（氯化钾注射液、活菌制剂） 2016-03-17（d9） 生命体征平稳,已使用白蛋白、丙种球蛋白第2天，局部皮肤破溃处逐渐干燥，渗出较前明显减少,未见皮肤明显愈合。 血分析 :白细胞?4.03?10~9/L，血红蛋白?66?↓?g/L，血小板?30?↓?10~9/L，中性粒细胞百分比?64.8?↑?%，中性粒细胞绝对值?2.61?10~9/L。 肝肾功:基本正常。总蛋白?58.80?↓?g/L，白蛋白?30.40?↓? 一般细菌培养及鉴定:分泌物热带假丝酵母,建议继续复查分泌物、痰、便标本，暂不使用抗真菌药物，碳酸氢钠液行口腔护理。 入院治疗过程：3-18 d10 无新发水泡、皮肤破溃面积无明显增大，但局部破溃无明显缩小或皮肤生长恢复。家属要求暂停丙种球蛋白。 病情要求大量补液，但患者为高龄女性，且入院后间断出现下肢、球结膜水肿，需适度控制液体量，暂停美能组液体。 甲强龙今日减量至上午40mg?静点。 入院治疗过程：3-20 d11 ?皮肤破溃处渗出已逐渐较前减少，近几日无新发水泡，且皮肤破溃周边近3日逐渐有新生皮肤，四肢远端皮肤发绀，左足背皮肤有大片紫色瘀斑。? 患者间断不自主抖动，仍有发热，今日体温最高为39.4℃，可能原因：①感染？抗菌药物的选用？②激素减量？③输血反应？经与医师讨论，暂时不调整用药，密切监测。 与医师协议：激素调整为口服制剂，甲强龙4