主动脉夹层动脉瘤急诊科幻灯片.pptVIP

主动脉夹层动脉瘤 定 义 夹层动脉瘤(AD) 因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。 病 程 急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周~2月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 病 因 １高血压和动脉硬化 在欧美占首位（90%） ２动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症 国内的首位病因（92%） ３其它 　　主动脉缩窄,动脉导管未闭,二瓣化畸形，胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等 分 型 临床表现 （一）疼痛 见于96％的夹层患者。突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥 疼痛部位 临床表现 （二）休克及血压变化 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升 两侧肢体血压及脉搏明显不对称常高度提示本病 临床表现 （三）其他系统症状 　１）心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称 临床表现 　２）神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、对侧肢体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等 ３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克 临床表现 ４）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血 　５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等 　 主动脉造影 CT、MRI CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3.急腹症 4.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全 治　疗 一般治疗 外科手术手术 血管内导管介入治疗 一般治疗 控制心率、降低心肌收缩力：β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物，如普萘洛尔、心得安 镇痛药、镇静剂 ：吗啡、杜冷丁 降压：硝普钠、利尿 通便药 对症、支持治疗 手术治疗 外科手术治疗： 主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉的夹层即使无合并症，手术的效果优于药物治疗。 手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换）及冠脉搭桥。 介入治疗 介入治疗（主动脉支架植入）： 适应症： 1）DeBakey Ⅲ型夹层； 2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血； 3）导丝能从下面进入真腔； 4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。 介入治疗 手术方法： 1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架； 4）作升主动脉造影了解治疗效果； 5）手术修补股动脉及切口。 护 理 控制血压、心率 止痛镇静 沟通宣教 监测记录 护 理 1、控制血压、心率： 控制目标：收缩压100-110mmhg 心率：60-75次/分 硝普钠注意事项：现配现用、避光保存、每6h更换，速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般使用不超48小时。硝普钠连续输入72h以上监测氰化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等氰化物样反应。