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肺结核Tuberculosis 总论 概述 每年的三月二十四日是世界结核病日，这不是庆祝的节日，是为了提醒我们继续和结核病做斗争。近年来结核病的发病率有上升的趋势。多药耐药性结核菌株的产生，已成为防治结核病的严重问题。 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。原发型肺结核是儿童最常见的结核病类型。 病因 结核杆菌：抗酸染色为红色-抗酸杆菌。 人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。 流行病学 结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。 发病机制 小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生免疫反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。 Ｋocｈ现象：给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。 这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，伴随存在。 遗传因素 诊断 性别: 女 ＞ 男 年龄: ＜5 岁 结核中毒症状：mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。 卡介苗接种史：检查有无卡痕。 既往病史：麻疹、水痘、百日咳、其他。 症状及体征因病而异。 辅助检查：病原学诊断：结核菌检查（查痰液、胃液等） 病理诊断：淋巴结穿刺、组织活检、纤维支气管镜 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。 免疫学检查：结核菌素试验(PPD or OT test) 思考：结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？ 原理：迟发型变态反应 方法：皮内注射0.1ml含5单位PPD，48-72 hr观察结果。 反应结果 记录 局部反应 硬结直径 阴性 — 无红、硬 ＜5mm 弱阳性 + 红晕硬结 5-9mm 阳性 ++ 红晕硬结 10-19mm 强阳性 +++ 红晕硬结 20mm 极强阳性 ++++ 伴水泡、坏死、淋巴结炎 一般＞20mm ? 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 5~9mm 10~15mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软、边缘不整 较硬、清楚 阳性反应持续时间 较短，2-3天即消失 较长，7-10天以上 阳性反应变化 逐年减弱倾向，3-5年内消失 短时间无减弱倾向，若干年 PPD试验阳性反应的临床意义： 接种过卡介苗 儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感染，多无活动性病变 对3岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大 强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内可能有活动性病灶 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加≥6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能 PPD试验阴性反应的临床意义： 未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功 初次感染结核（在4-8周内），机体尚产生特异性变态反应 机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性传染病后、应用免疫抑制剂过程中等） 技术误差或PPD失效 ELISA检测PPD-IgM、IgG 分子生物学方法：PCR/ Polymerase Chain Reaction 胸部X线检查 (Chest X-ray) 治疗 一般治疗：休息、护理、营养 抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段 抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段 巩固治疗阶段 抗结核药物的分类标准： 1、全杀菌药 ：异烟肼（INH或H)、利福平(RFP或R) 2、半杀菌药 ：链霉素(S)在细胞外中性偏碱环境、呲嗪酰胺(Z)在细胞内偏酸环境可达MIC10倍以上 3、抑菌药 ：如乙胺丁醇(E)、乙硫异烟胺 化疗方案： 标准疗法：无明显自觉症状的原发型肺结核。INH、RFP和/或EMB 9-12m 两阶