《脑卒中.docVIP

病例1 患者杨ⅩⅩ，男性，67岁，主因左侧肢体活动不利5天入院。既往有高血压病10年，冠心病5年。患者于5天前晨起发现左侧肢体无力，急到本区医院就诊，行头颅CT检查，未见异常。给以“脉通、丹参”静点，病情仍进一步加重，复查头颅CT：右侧基底节区脑梗塞。于4天前左侧肢体完全瘫痪，近3天病情无明显变化。发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍。查体：血压160/90mmHg，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水偶有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧霍夫曼氏征及巴彬氏基征阳性。右侧正常。不能保持坐位。 分析： ?1、患者存在哪些障碍（包括功能和能力障碍）？2、患者被动的康复项目包括哪些？3、患者能否进行主动性康复训练？如能，请简述其理由并? 简述主动性康复训练包括哪些项目。康复训练注意?? 1、左侧肢体运动障碍、日常生活活动能力障碍（生活不能自 理）。2、摆放于抗痉挛体位、定时翻身和关节被动活动。并可以进行针灸治疗。3、能，因为患者神智清楚，病情稳定已48小时以上，且无严重并发症主动性康复项目包括：①翻身练习、坐位训练等床上基本动作训练；②起立平台训练；③健手辅助的患手主动训练；④卧位到坐立位的体位转换训练4、运动量不宜过大；渐次起坐；注意生命体征的变化，控制血压；注意卒中后抑郁等心理问题；鼓励患者自主运动。）2008-11-21日下午5：30分左右用力解大便时突发脑血管破裂，意识丧失，左侧肢体运动，感觉能力下降，语言含糊不清。 分析： ?1、患者存在哪些障碍（包括功能和能力障碍）？2、患者被动的康复项目包括哪些？3、患者能否进行主动性康复训练？如能，请简述其理由并? 简述主动性康复训练包括哪些项目。Brunnstrom运动分级。 答案： 由大脑皮质锥体细胞或/和其传出纤维（锥体束）受损引起的瘫痪，称为上运动神经元性瘫痪或中枢性瘫痪，它与脑干运动核或脊髓前角细胞及其周围神经受损所引起的下运动神经元性瘫痪不同。中枢性瘫痪后，由大脑控制的一些在出生后建立的、为正确保持空间体位和躯体各部位空间关系的平衡和翻正反射，以及经后天学习所获得的一些精巧动作等脑功能将受到抑制；而由脑干和脊髓所控制的一些低级运动因大脑受损而释放，如联合反应（Associated reaction）、共同运动（Synergic movement）和姿势反射（Posture reaction）等。一、联合反应 是指由健肢运动引起瘫肢肌肉收缩的一种运动。它是一种不随意运动，发自脊髓，见于瘫痪恢复的早期 医学 教育网搜集整理 。联合反应在上肢是对称性的，下肢内收、外展为对称性的，屈、伸则为相反性的。这是一种异常运动模式，但可用来诱发瘫肢的活动。二、共同运动 是指只能按一定模式由意志引起的一种运动。为部分随意运动，同时还有非随意运动的部分，是由脊髓控制的一种原始运动。见于瘫痪恢复的中期，也是一种病态运动模式。此时要注意不要过多的做上肢肘关节的屈伸运动和下肢膝关节的伸屈运动，以免加强这种病态运动模式而不利于康复。 医学 教育网搜集整理 三、姿势反射 是指由体位改变导致四肢屈肌、伸肌张力按一定模式的一种运动，称为姿势反射。这种反射由脑干和脊髓所控制，系中枢性瘫痪时的一种特征，见于瘫痪恢复的早期。随着病情的好转，共同运动减弱，分离运动出现，姿势反射也逐渐减弱，但不能完全消失。它分为：紧张性颈反射（1）、非对称性紧张性颈反射（ATNR）颈部扭转：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故卒中病人卧位时，头应偏向患肢侧。（2）对称性紧张性颈反射（STNR）颈前屈：上肢屈肌和下肢伸肌优势。颈后伸：上肢伸肌和下肢屈肌优势。故卒中病人应采取颈后伸位与不宜颈屈位。2、紧张性迷路反射（TLR）仰卧位：上下肢伸肌优势。俯卧位：上下肢屈肌优势。3紧张性腰髓反射如下半身向右扭转时：右侧上肢屈肌和下肢伸肌优势；左侧上肢伸肌和下肢屈肌优势。故脑卒中病人卧位时应下半身扭向健侧。4其他侧卧位：上侧上、下肢屈肌优势，下侧上、下肢伸肌优势。立位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。上述反射都是大脑皮质功能未恢复前的一种脑干和脊髓异常反射。可供卒中病人早期摆放良好肢位时参考，以预防肢体痉挛的发生。因卒中偏瘫的结局常呈Wernicke-Mann姿势，即上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛，此时可利用颈后伸位的对称性紧张性颈反射，引起上肢伸肌优势，下肢屈肌优势以对抗之；余类同。反之，脑卒中病人最忌仰卧位，颈又前屈，此种体位可加重瘫肢的痉挛状态；余类推。Brunnstrom经详细观察，脑血管病病人的运动恢复可分为六个阶段或六个时期。第一期 松弛性瘫痪，无运动。第二期在共同形式下的运动，出现痉挛。第三期 主动运动的出现，见于肢体共同运动形式时，痉挛增强。第四期