消化內科胃食管反流病诊断与治疗.pptVIP

胃食管反流病（GERD) 胃 食 管 反 流 病（GERD） 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等反流症状或组织损伤。 反流性食管炎（RE) 是因胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜炎症。 非糜烂性反流病（NERD） 即内镜阴性的胃食管反流病，是指患者有胃食管反流的症状，如烧心等，但内镜检查未见阳性表现。 流行病学 GERD随年龄增大而增多，40-60岁多发。 男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～3:1）. GERD在欧美国家患病率达10％～20％，RE约占总人口的3％～4％. 北京和上海人群的患病率为5.77%，RE为1.92%。 病因及发病机制 GERD发病机理 抗反流屏障 胃食管交界处结构异常 食管清除能力 清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要。 当蠕动强度低于30毫米汞柱以下时反流物无法被排除。 食管清除能力的降低主要与食管运动障碍有关。 食管粘膜屏障 上皮前屏障 是指防止反流物中的氢离子与上皮表面直接接触。 上皮屏障 食管上皮是有分泌能力的复层鳞状上皮，在结构和功能上均有防御酸攻击的能力。 上皮后屏障 对损伤组织的血液供应，调节组织的酸碱平衡，为细胞修复提供营养。 胃排空延迟 胃长时间保持充盈,胃内压大于LESP容易发生餐后反流.并且胃排空延迟引起的胃扩张可增加TLESR次数,并使LES缩短,易于反流. 反流物对食管粘膜的攻击作用 刺激和损害食管粘膜 受损程度与反流物的质和量有关，与粘膜的接触时间、部位有关。 胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶是主要的攻击因子。 临床表现 典型症状 烧心 反流 胸骨后灼痛 不典型症状 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽 咽喉炎 反流症状 反流：胃或食管内容物反流到口、咽部 反食 ：不消化食物 反酸： 酸味液体 烧心 ：胸骨后或剑突下灼热感 胃食管反流病的临床症候群 Barrett食管 内镜下可见橘红色粘膜分布于齿状线2公分以上，呈岛状、舌状、环形分布。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发病率较正常人高30-50倍。 内镜检查是诊断RE最准确的方法 判断RE的严重程度 内镜下食管炎洛杉矶分级 A级: 见黏膜破损，但直径5mm； B级：黏膜破损直径5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但食管周径的75%； D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。 食管24小时pH监测 观察指标： pH4的总百分时间（诊断病理性反流最有价值） 次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 反流指数 食管吞钡检查 了解有无器质性损害 提供食管蠕动情况 对食管裂孔疝有较高的诊断价值 食管滴酸试验 通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸敏感有关。 坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm处，以每分钟10～20ml的速度滴注生理盐水，15分钟后再以同样速度滴注0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用生理盐水，症状是否缓解。 食管测压 诊断食管动力异常的重要手段. 诊断和鉴别诊断 有典型症状烧心、反流的病人结合内镜下食管炎，诊断并不困难。 内镜未发现炎症，24小时食管pH检查阳性时诊断也可确立。 无检查条件可行质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）试验性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七天），如有效诊断为GERD。 不典型症状咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的病人应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗结果后综合分析 GERD诊断后还应了解病人的病理生理异常，如食管动力功能、LES压力、酸或碱反流，有无食管裂孔疝。 鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。 胃食管反流病的治疗目的 一般治疗 GERD药物治疗 　 　抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI H2RA治疗GERD 抑酸效果： 空腹和夜间酸分泌抑制明显 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH4的时间: