胫腓下联合损伤研究进展幻灯片.pptVIP

下胫腓联合损伤的研究新进展 概述 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构。依据是否合并踝关节损伤，将其分为合并性损伤和单纯性损伤两大类。合并性损伤约占踝关节损伤的1-11%，主要伴发于踝关节C型骨折和部分B型骨折，单纯性损伤少见，占急性踝关节扭伤的1-11%。单纯性胫腓联合分离较为罕见。无论是单纯性还是伴发于踝关节其他部位损伤的下胫腓联合损伤，如果不给于充分的诊治，均会造成慢性踝关节不稳和疼痛。 概述 踝关节是一个高度是配的关节。距骨与踝穴内各关节面无论在什么位置均有密切接触，踝关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显改变。Chissell等的研究发现下胫腓联合的宽度若增加大于1.5mm，就会对踝关节的功能造成严重损害，这可能是由于其导致踝关节不稳、使距骨外旋活动度增加所致，若同时伴三角韧带损伤，将导致距骨侧向移位。距骨外旋大于5度或侧方移位2mm，踝关节接触面积降低，关节面压力增加，尤其是距骨侧方移位最初1mm时，踝关节接触面积可锐减42%。长时间的踝关节不稳将导致关节软骨发生退行性变，从而诱发创伤性关节炎，为有效避免一系列后遗症的发生，必须对下胫腓联合的解剖结构、运动特征及损伤机制有充分认识，并对其诊断和治疗有深刻的理解。 解剖 下胫腓联合的解剖结构复杂，目前存在两种观点。 1、认为下胫腓关节系滑膜关节，并将其结构分为脂肪、骨联接、皱襞三部分，由腓骨远端粗糙的内侧皮质面和胫骨远端外侧三角形的腓切迹组成； 2、认为并非真正的滑膜关节，而是胫腓韧带纤维性连接，由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成 运动学 下胫腓联合是一种微动连接，可随踝关节和小腿的运动而出现相应运动，其运动模式为旋转和平移的复合运动。在下胫腓韧带的弹性作用下，腓骨可发生轴向、垂直、前后及内外向运动。由于腓骨运动位移极其微小，常规影像学及人工方法无法准确测量之。 运动学 研究显示：切断下胫腓前韧带常引起腓骨外旋，再切断三角韧带前部腓骨位移形势变化较大，单独切断下胫腓后韧带时腓骨位移最小，认为下胫腓联合损伤后腓骨远端的主要位移形式是外旋和后移，这与正常人下胫腓联合的运动情况和损伤机制相吻合。 下胫腓联合在负重位时还有传替和调节腓骨负重的作用（10-17%）。损伤或固定失误会破坏负重的传替和调节机制，进而诱发骨关节炎。 损伤机制 Norkus检索归纳，认为最常见的损伤机制是外旋和过度背屈（多见于运动员），其他还有外翻、跖屈、旋前以及内旋等，现在很多学者已形成共识，认为外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。前韧带是损伤的好发部位，只要骨间膜保持完整，不会发生完全断裂。 分离条件 踝关节内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带断裂）、下胫腓全部韧带断裂（或表现为胫骨前结节或后踝之撕脱骨折）、骨间膜损伤。如果骨间膜损伤同时还有腓骨骨折则胫腓分离更为明显 诊断 临床试验及常规影像学检查可确诊大部分下胫腓联合损伤分离，较公认的临床体检试验包括Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等，还可应用下胫腓联合处局限性压痛、踝关节背屈跖屈活动受限等临床体征协助诊断。然而体检有时会加重局部肿胀和疼痛，所以对急性踝关节骨折并怀疑下胫腓联合的患者不宜采用。 诊断 目前国内外对下胫腓联合分离的X线诊断标准较多，尚无定论。 Amendola等认为超过下述范围则认为损伤或分离：1.前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙=6mm；2.前后位上胫腓骨重叠影6mm或大于腓骨宽度的42%；3.踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm。 Rose等认为在无腓骨骨折情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。 各参数定义、测量方法，不同人群、年龄、性别差异—不可靠。与更为准确的CT、MRI以及踝关节镜相比，传统X线的诊断价值越来越受到质疑，不能作为诊断的唯一证据 诊断 治疗 原则：复位和固定 目的：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复，防止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。 治疗 大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过保守治疗（石膏或负重石膏固定6-8周）恢复，但时间可能延长。Beumer等推荐对单纯下胫腓联合后韧带或三角韧带损伤而无其他损伤者可采用功能治疗，对急性下胫腓前韧带破裂或伴三角韧带断裂者应采用石膏固定，若下胫腓前后韧带和三角韧带均破裂则需行下胫腓螺钉固定。Weening等报道约有超过16%的下胫腓联合螺钉固定是不必要的，多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗预后良好。 治疗 下胫腓联合损伤后应用弹性固定，而不宜用坚强固定。坚强固定将限制腓骨相对胫骨的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。 固定方法 焦点集中于AO所推荐的下胫腓联合横行螺钉固定，其控制下胫腓宽度变异的有效性已反复证实。 许多临床研究证实支持固定前对下胫腓联合的解剖复位是