1-4-喘证[优化].ppt

喘 证 辽宁中医药大学中医内科教研室 董志刚 [概述] 一、 含义 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。 轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧； 重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动； 严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。 二、文献摘要 1．喘证的名称、症状表现： 最早见于《黄帝内经》。“肺病者，喘息鼻张”。 《灵枢·本脏》“肺高则上气肩息”。提出肺为主病之脏。 《素问·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 2．病因及病变脏腑： 《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。” 《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。 3．辨证治疗：张景岳把喘证归纳成虚实两大证。实喘者有邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。 清·叶天士，临证指南医案说：“在肺为实，在肾为虚”。 林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。 三、讨论范围： 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。 临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。 [病因病机] 一、病因 1．外邪侵袭 风寒袭肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺气不得宣畅，上逆作喘。 若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，则热郁气逆（寒包火）。 风热犯肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸成痰，痰热壅阻肺气，升降失常。 2．饮食不当 过食生冷、肥甘嗜酒伤中，脾运失健，聚湿生痰，痰浊壅阻肺气，升降不利。 若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降。 3．情志所伤 情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利；或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不降，升多降少，气逆而喘。 4．劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促。 肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。 二、病机 邪壅肺气，肺失宣降，或久病气虚，肺肾出纳失常。 因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。 肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。 三、病理性质：虚实之分。 实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致； 虚喘责之肺、肾两脏，阳气不足，阴精亏耗，肺肾出纳失常，尤以气虚为主。 四、病位： 主要在肺和肾，涉及肝脾。 五、病机演变：喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响心。可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。 [诊断] 一、临床特征 喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动不能平卧，口唇发绀为特征。 二、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 三、相关检查 喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性哕音或哮鸣音。胸部X片及CT检查，心电图检查，可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。 [鉴别诊断] 喘证与哮病 喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。 哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。 喘未必兼哮，而哮必兼喘。 [辨证论治] 一、辨证要点 1、首当分清虚实 实喘 呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势急。 虚喘 呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。 2、实喘又当辨外感内伤 外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证 3、虚喘应辨病变脏器 肺虚—劳作后气短不足以息，喘息较轻，伴有面色咣白，自汗，易感冒； 肾虚—静息时亦有气喘，动则更甚，伴面色苍白，颧红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱—喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。 二、治疗原则 治疗应分清虚实邪正。 实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、