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复旦大学“卓识计划” 申报表 候选人姓名： 所在院系： 填表日期： 复 旦 大 学 人 事 处 2011年制 一、 基本信息 姓 名 性 别 出生年月日 学科名称 专业技术职务 行政职务 联系电话 电子邮箱 教书育人、科学技术、临床医疗主要成就（限800字以内） 三、 预期目标、工作设想、资源需求 预 期 目 标 工 作 设 想 与 资 源 需 求 候选人签名： 年 月 日 四、推荐理由 说明：根据优秀教师情况，可随时、多渠道启动推荐程序：(1) 院系推荐：院系（所、医院）可通过学术民主程序向校人才工作小组推荐；(2) 专家推荐：院士、文科杰出教授、院长（系主任）等专家个人也可直接向校人才工作小组推荐。 请推荐人阐述推荐的主要理由： 五、 院系推荐意见 院系教授大会(或院系学术委员会)推荐意见 1、对被推荐人的个人学术生涯进行评估： 2、对候选人学术潜力与发展前景的描述： 3、院系资源配套意见： 院（系）学术委员会主任（签章）___________ 年 月 日 总人数 参加人数 表决结果 备注 同意推荐人数 不同意推荐人数 弃权人数 院系党政推荐意见 院长___________（签字） 书记___________（签字） 所在院系盖章 年 月 日 六．校同行专家学术评审意见 1、被推荐人的主要优点： 2、需要加强完善之处： 3、培养支持的建议： 校同行专家组组长________________（签章） 年 月 日 总人数 参加人数 表决结果 备注 同意推荐人数 不同意推荐人数 弃权人数 七．学校审核意见 校 长（签章） 年 月 日