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心绞痛的诱因与治疗 案例 1 65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血 请考虑： 为什么他只在7点至7点半之间发心绞痛？ 我问他：夜间是否小便？答：1-2次问：小便后是否喝水？答：不，因为怕喝水后夜尿更多 请考虑： 我为什么一开始就问:“夜间是否小便？” 我建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水 可是，早锻炼时心绞痛又出现了 再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水 请考虑：为什么建议他半夜小便后喝水？ 其后即不再发生心绞痛，至今已五年多 请考虑： 1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？ 2）为什么夜里没小便仍旧缺水？ 解 释： 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分? 凌晨血液浓缩? 循环阻力增高? 心脏负荷加重? 心绞痛（及其他血管病） 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了） 案例 2 72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛 第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克% 追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血 给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：“医院的伙食真好”，一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利 两周后，血红蛋白升至8.5克%。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了 老年人贫血问题： 根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%?20%，住院老年病人中有贫血者为20% ? 40% 北京医院统计老年住院患者，发现60 ? 79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3% 老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多 贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因 纠正贫血?血氧含量增高?全身需血量相应降低?心脏工作量减低，达到能耐受范围内?不发心绞痛 冠脉管腔狭窄的分级 通常将冠脉管腔狭窄分为4级 狭窄≤25% 为Ⅰ级 26-50% 为Ⅱ级 51-75% 为Ⅲ级 76-100% 为Ⅳ级 如无附加的血管痉挛， Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少 动态看缺血 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定） 另一方面 即使冠脉无狭窄，如果心脏存在某种功能或器质性异常，引起冠脉血流动力学改变，也可导致心肌缺血 例如： 冠脉血流的特点  一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响 舒张期供血， 是冠状动脉血流的重要特点 因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄（对冠脉血流的影响相仿——可致左室排血