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冠状动脉多支病变介入治疗策略 上海交通大学 附属第六人民医院 魏盟 内容 冠脉多支病变(MVD)介入治疗的策略 完全血运重建(Complete revasculization, CR) 还是部分血运重建(Incomplete revasculization, ICR) MVD介入治疗的风险评估 MVD介入治疗的技术策略 MVD介入治疗的策略（1） CR 多个临床试验显示CR(BMS DES)对MVD患者可提高生活质量，减少死亡及心血管主要事件的发生 JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(8):718-27. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72(4):448-56. Eur Heart J. 2008;29(19):2336-42. Am Heart J. 2005;150(4):800-6. J Invasive Cardiol. 2004;16(3):102-6. J Am Coll Cardiol. 2002;39(4):559-64. Int J Cardiol. 2001;79(2-3):197-205. 支持CR研究汇总 CR ICR P 长期生存率 92.9%-94% 79.9%-83.8% 0.001 1年无事件生存率 76.6% 69.4% 0.05 心源性死亡HR 0.37-0.75 0.05 心梗HR 0.34 0.008 再次血运重建HR 0.45 0.0003 JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:718. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:448. Eur Heart J. 2008;29:2336. Am Heart J. 2005;150:800. J Invasive Cardiol. 2004;16:102. J Am Coll Cardiol. 2002;39:559. Int J Cardiol. 2001;79:197-205 MVD介入治疗的策略（2） ICR 对于那些有糟糕靶血管的MVD患者，非完全血运重建也是一个很好的治疗选择 Circulation. 2009;120(11 Suppl):S70-7. J Interv Cardiol. 2006;19(4):313-8 Catheter Cardiovasc Interv. 2001;54(4):448-53. 支持ICR研究汇总 CR(%) ICR(%) P 1年MACE 11.3 11.5 ns 1年再次PCI 16 15 ns 1年生存率 93.1 93.6 ns 5年生存率 82.2 80.9 ns CR vs ICR结果不同的原因 各项研究多为回顾性研究，注册研究，缺乏良好的随机对照研究，容易出现偏差 ICR患者的病况更差（低EF、高Cr、长期DM、病变复杂程度，完全闭塞血管数等） MVD介入治疗的风险评估(1) 年龄：年龄越大，风险越大 LVEF：≤30%，PCI风险明显增加 糖尿病：尤其病程长者，远期死亡和再狭窄的独立危险因素 肾功能不全：CIN机率增加，围术期并发症高，远期效果差 冠脉病变复杂：DUKE(或SYNTAX)积分高 Am Heart J. 2005;150:800. Circulation J. 1990; 82:1193, Am J Cardiol J. 2002; 90:1062. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72(4):448-56. MVD介入治疗的风险评估(2) 其他要考虑的因素 体格大小，性别，出血风险，造影剂用量，是否可耐受高强度的抗栓治疗，预期寿命，全身其他重要脏器的功能等等因素也应充分考虑 MVD介入治疗的技术策略（1） 无论CR还是ICR，治疗效果取决于是否有效重建了罪犯血管和重要血管 目前，对MVD的介入治疗首先考虑CR，但须充分考虑是否有效CR，如是否有存活心肌及CR的风险，采用个体化治疗的策略 以下患者可考虑ICR，尤其病变也复杂者 高龄 严重左心室功能不全 肾衰 合并其他终末期疾病 DM病程长 J Interv Cardiol. 2006;19(4):313-8； Am Heart J. 2005;150(4):800-6. MVD介入治疗的技术策略（2） 压力导丝与多普勒导丝评价临界病变 分期手术解决复杂多支病变 弥漫钙化病变点支架技术 药物支架降低再次PCI术 IABP对高危患者及早使用 严重钙化病变旋磨技术 临时性血液透析保障肾衰患者安全 FFR-guided 30 days 2.9% 90 days 3.8% 180 days 4.9% 360 days