术中呼吸功能的监测[优化].docVIP

术中呼吸功能的监测 广州市第一人民医院麻醉科 (510180) 佘守章 麻醉和手术中呼吸功能监测的目的就是评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能及观察呼吸机制与通气储备是否充分、有效。术中呼吸功能的监测项目非常繁多，呼吸监测除一般的观察之外，包括对病人的肺容量、肺通气功能、换气功能、呼吸动力学、血液气体分析等的全面监测。临床工作者在麻醉和手术过程中实际上主要采用临床观察、无创脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、旁气流通气监测(SSS)等无创手段对术中呼吸功能进行连续动态监测。 一、错误！链接无效。呼吸功能监测的重要作用 众所周知，麻醉严重事故的演变是短暂的，麻醉医生认识到问题的存在，正确诊断，并明确做出处理,以预防意外发生。有文献报道麻醉中严重事故的发生率大约为1/15,这种事故发生率超过了6%,因而是有意义的，并强调灵敏的监测、麻醉人员在监测过程中的高度警惕性以及对紧急事故处理的培训等是必不可少的。尽管有许多先进的监测仪器，但偶尔会发生这样的意外，如呼吸回路从气管导管接头处脱落、气管导管误入食道、呼吸管道打折或阻塞以及氧气供应故障等，这些意外都会对麻醉中的病人安全构成威胁。 术中由麻醉所引起不良事件,后果往往较手术因素所引起的更为严重，如心脏停搏、中枢神经系统永久性损害或者死亡，这将会作为麻醉事故记录在册。从20世纪50年代中期到80年代早期，麻醉界有一个广泛的共识,麻醉死亡率为万分之一至万分之二。在麻醉事故的早期报道里有许多回顾性文章，但多篇报道都是致力于寻找一个共同焦点，即由诸多原因引起的通气不足是引起手术中麻醉意外伤亡事故最常见的原因。这反映了与早期危重事故原因的研究是有关联的，这些研究已表明呼吸回路管道脱落是引起麻醉严重事故（指的是已致病人伤害或如果未及时处理也有可能致病人伤害的事件）最常见的原因。正如上面提到的麻醉中肺通气不足典型的原因包括：气管导管误入食道，呼吸管道打折或阻塞，通气设置不当，自主呼吸或辅助通气不足等。1985年的一项经典研究表明通气失败是引起心脏停跳是最常见原因，同时也是完全可以预防的。在20世纪80年代中后期，美国已正式公布的麻醉监测标准（表1）错误！链接无效。呼吸功能监测包括广泛使用的SpO2、PETCO2监测、带有低限报警的氧气监测装置以及通气中断监测装置。 另外，术前肺功能、呼吸功能的状态直接影响病人手术和麻醉的选择，决定了病人对手术和麻醉的耐受能力；究其原因在于不同麻醉和手术都可不同程度地影响患者的呼吸功能。高位硬膜外麻醉或脊椎麻醉阻滞肋间神经或膈神经，抑制了辅助呼吸肌的驱动，降低了通气量；全身麻醉可降低肺容量，促使肺VA/Q不匹配，且吸入麻醉药、巴比妥类药及阿片类药也减弱了病人对高二氧化碳和低氧的通气反应，导致术后发生肺不张和低氧血症；正压通气使上部肺通气充分，而血流量因重力作用使下胸部血流增加，导致生理无效腔量增加使VA/Q不匹配；手术时俯卧头低位可使肺胸顺应性降低35%，而截石位时可增加顺应性8%；手术操作开腹时用拉钩压迫肝区，使肺、胸顺应性降低18%；开胸手术压迫肺脏或放置胸廓开张器可不同程度减少肺胸顺应性，且术终肺胸顺应性也较术前减低14%左右。麻醉意外伤亡事故最常见的原因缺氧和二氧化碳蓄积。国际公认加强呼吸功能监测，对于防止呼吸系统的不良反应或事故很有益处。提高临床麻醉质量,保障病人的安全,加强术中病人呼吸功能的规范化监测至关重要。 表1　 美国麻醉医师协会（ASA）麻醉监测标准 监测标准　　　　　　　　　　内容与要求 标准１　　在任何麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉以及需要监测的麻醉，要求有执业资格的麻醉人员必须自始至终不离岗 标准２　　在麻醉期间连续监测病人的氧合、通气、循环以及体温等项目 氧合 氧分析仪，观察病人临床体征，脉搏氧饱和度 通气 　 听诊呼吸音，观察病人体征，观察储气囊，呼气末二氧化碳 循环 动态心电图显示，记录心率、无创血压／有创动脉压，评估循环状况，听诊心音，触诊脉搏，观察脉搏氧饱和度／脉搏容积图 体温 控制性降／升温、预期或可疑体温改变的情况 二、术中呼吸功能的临床观察 1．呼吸运动的观察：麻醉诱导和维持中如未用肌松药时必须密切观察呼吸运动，一旦停止呼吸运动，应立即判断是屏气、气道梗阻还是呼吸暂停。屏气多发生在开始吸入有刺激性吸入麻醉药时，呈现胸腹肌紧张而无起伏运动，面罩加压困难，唇色不致发绀即可恢复呼吸，有时压迫胸廓即使屏气中断。气道完全梗阻时也中断通气，但胸廓及膈肌剧烈收缩，面罩加压困难，口唇发绀显著，应用肌松药后密闭面罩控制呼吸下，胸廓可随控制呼吸而起伏运动，并能保持口唇红润，循环稳定，压迫胸廓，口鼻也可呼出气体；机械呼吸下需不断观察气道压力变化及气体分析。 2.呼吸音