腹腔镜肾部分切除术中肾血管处理方法的研究进展.docVIP

腹腔镜肾部分切除术中肾血管处理方法的研究进展 　　摘要：腹腔镜肾部分切除术属于一种微创手术，术中的热缺血时间是影响患者肾功能的最大可控因素，且术中不同肾蒂血管处理方式对肾功能的影响差异较大。 　　关键词：腹腔镜肾部分切除术；肾血管；保留肾单位术 　　肾细胞癌是肾小管细胞中常见的一种恶性肿瘤，在肾脏肿瘤中占85%。外科手术是临床治疗肾癌的重要手段，保留肾单位手术（NSS）对部分肾癌的良好治疗效果已得到证实[1，2]，随着腹腔镜下NSS在临床中应用频繁，影响肾小球滤过率（GFR）的危险因素引起了关注：术前GFR低、高龄、肿瘤较大、热缺血时间长、孤立肾等[3]。笔者特就腹腔镜肾部分切除术（LPN）中3种肾蒂血管的处理方式与热缺血时间、肾功能的关系进行了综述。 　　1 阻断肾动脉 　　1.1处理方法、优势 国外Kawai，N.等学者[4]在高选择性肾动脉夹闭基础上提出了将第3或4级的肾动脉分支夹闭的方法，即是在显微切开肾、解剖血管后，将肿瘤的血供血管夹闭的方法，其应用的血管夹为微型bulldog钳，是神经外科临床显微手术中常用的器械。现马鑫学者认为[5]，随着今后该项手术技术的不断成熟，不需在术中夹闭肾动脉主干。 　　该手术途径包括4大重点[6～9]：①术前对肾动脉分支进行CT重建；②准确应用微型的bulldog钳超选择性阻断血管；③术中对肿瘤特异性第三级或更高级的目标肾动脉进行解剖游离；④术中可诱导短暂性低血压。笔者认为精确识别、游离肿瘤血供动脉，增加了术中操作难度，血管中可能存在的变异促使手术更加困难。 　　1.2操作局限性 影像学技术的不断进步促使零缺血技术应运而生，传统的计算机断层扫描（CT扫描）、3D重建技术无法帮助外科手术医师全面了解患者肾脏内的血管细节。相关学者[9]通过0.5mm的薄层CT扫描技术基础上建立起一种新型3D重建技术，实现了3个关键解剖点，包括肾脏半透明与内外血管、肿瘤表面显色，此外，还能帮助术者区分肿瘤特异性动脉。因此，尽管术中阻断肾动脉可降低热缺血时间，但由于操作受限如切除范围大、对术者技术要求较高等，仍不建议采用。 　　2 阻断肾蒂血管 　　2.1处理方法、优势 传统LPN术中常阻断肾动脉或同时阻断肾动静脉，术者可根据自身习惯选择哈巴狗钳、Rumel止血带等夹闭肾动脉/动静脉。有学者[10]对LPN夹闭肾动脉的安全性、有效性进行研究分析后认为，术中不夹闭血管对部分病患可行，相较之下，夹闭血管具有：①显著减少术中出血量；②有利于维持术野清晰度；③降低切缘阳性率；④便于对肾集合系统、肾实质进行精确缝合。笔者认为有限热缺血时间不易导致肾功能的不可逆性损伤，因此，建议LPN对肾动脉实施夹闭，即使肿瘤较小、位于表浅[11]。 　　2.2热缺血时间 LPN术中阻断肾动静脉的不足之处在于阻断后影响了肾脏血供，可能导致肾缺血-再灌注损伤，最终对患者肾功能产生损害。近期有学者[11]在侧肾功能正常者的研究中发现，LPN患者术后的3～12个月后仍然存在肾损伤，且该学者认为25min为热缺血最长时间。在对肾部分切除术患者术后的远期随访中通过放射性核素Tc99m-MAG3对患者肾功能损伤程度的评价中发现，热缺血时间大于25min的患者残余肾脏在术后出现了不可逆的肾脏弥散性功能障碍。 　　2.3降低肾缺血后再灌注损伤 LPN后残余肾脏的功能主要依赖以下3点[14]：①质量，指术前的肾脏功能状况；②数量，指LPN术后的残余肾单位数量；③速度，指热缺血时间。笔者认为以下措施可降低LPN术中肾缺血后再灌注损伤：一低温，采用肾动脉内持续给予低温乳酸林格液，将肾脏温度维持在15℃之下，可降低缺血再灌注损伤；或经腹腔镜于肾脏外敷冰盐水，明显能降低肾脏损伤。二缩短手术时间：①早期松夹，即在肾实质缝合时开放肾脏血运，可将肾缺血时间缩短至少1/2，同时还能降低合并症发生率；②对缝合技术进行改进，如术中应用Hem-O-Lok技术，可避免打结、缩短手术时间[12，13]。 　　3 不阻断肾血管 　　肾脏缺血后再灌注损伤的发生不断激励着外科医师寻找有效措施降低热缺血所需时间，促使不阻断肾血管这一技术的出现，也彻底消除了LPN后肾缺血-再灌注损伤的发生[14]。 　　国外学者[15]发现不夹闭组患者术中的出血量多，但夹闭组患者在术后的合并症较多，不夹闭组在手术6个月后的GFR下降变化较夹闭组更明显。若以30min为热缺血最长时间，则组间差异无统计学意义，但具有显著个体差异性。 　　4 小结 　　随着LPN在临床中的广泛应用，该项技术愈加成熟，加之临床中各种止血措施以及肾缺血阻断技术的不断出现和发展，不仅扩大了手术适应症，也为术者提供了更多选择。手术医师应根据个人技能熟练程度、技术水平以及患者病情等情况制定详尽、可