【2017年整理】1-哺乳期CAP化脓性扁桃体炎.doc

教学药历首页 建立日期：2013年3月31日 建立人： 王慧丽 姓名 杨珊 性别 女 年龄 23 科别 感染科 出生日期 1989年4月20日 职业 职员 民族 汉 工作单位 籍贯 天津 住院号 335469 住院时间 2013年3月31日 出院时间 2013年4月10日 手机联系地址 天津建设里 4-202 邮编 身高（cm） 170 体重（kg） 72 体重指数 24.91 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主诉：发热伴咳嗽、咳痰、咽痛2天。 现病史：患者于入院前2天劳累后出现发热，体温达39.7℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳黄痰，伴咽痛，恶心、呕吐及头痛，使用退热药物体温下降后头痛能缓解，呕吐物为胃内容物非喷射状 ，排尿时伴灼热感，就诊于我院发热门诊，查胸片提示：双肺纹理增粗，右肺明显，血常规提示：WBC8.08*109,N77.4%,CRP10.35mg/L,给予“左氧氟沙星、赖氨匹林”静点抗感染及退热治疗1次，患者体温高峰稍有所下降，次日就诊于“天津医科大学总医院”，查尿常规：阴性，继续静点“左氧氟沙星”静点抗感染治疗1次，仍高热、咳嗽、咽痛，今为求进一步诊治，经发热门诊收入我院感染科住院治疗。患者自发病以来，神志清晰，精神欠佳，纳差明显，未排大便，排尿时伴尿道灼热感。 体格检查： 查体：体温：39.5℃，脉搏：120次/分 血压：11/77mmHg 呼吸：24次/分。 一般情况：发育正常，营养中等，体型正力型，急性病容，自动体位。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点及瘀斑。 头颅：无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳无异常，鼻无畸形，鼻窦无压痛，口唇不绀，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双侧扁桃体表面 可见脓点。 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。 胸部：双侧胸廓对称无畸形，胸廓扩张度如常。双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性 罗音。 心脏：心界不大，心尖部于锁骨中线内侧0.5cm，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹部平坦，双侧输尿管压痛阳性，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音3-4次/分。 脊柱及四肢：无畸形，生理弯曲存在，双下肢不肿，关节活动自如。 肛门外生殖器：未查。 神经系统：双侧膝腱反射存，双巴氏征阴性，四肢肌力5级。 其他：无 辅助检查：胸片提示：双肺纹理增粗，右肺明显。 既往病史： 7个月前顺产1女婴，8月前曾患泌尿系感染，未治疗，1周前患结膜炎。否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认外伤史，否认手术史，否认药物、食物及其他物品过敏史。 既往用药史： 否认长期药物治疗史，1周前开始使用左氧氟沙星滴眼液、鱼腥草滴眼液滴眼治疗。 家族史： 父亲患高血压，母亲体健。 个人史及婚育史： 生于原籍，否认疫区居住史，否认吸烟史，否认饮酒史。12y7d/30d2011.11.13，月经规律，量偏多，无痛经。正常生育，育有1女，爱人及女儿体健。 过敏史： 否认药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断：1、肺炎？ 2、急性化脓性扁桃体炎 3、泌尿系感染？ 4、颅内感染？ 出院诊断：1、社区获得性肺炎 2、急性化脓性扁桃体炎 3、结膜炎 4、慢性胃炎 住院期间主要治疗药物： 用药目的 药品名称 用药剂量 用法 用药日期 抗感染 厄他培南 1g qd 3.31 抗感染 盐酸莫西沙星片 400mg qd 3.31 抗感染 莫西沙星氯化钠注射液 400mg qd 4.1 抗感染 头孢曲松钠 2g qd 4.7 抗感染 阿奇霉素片 500mg qd 4.6 平喘化痰 盐酸氨溴索注射液 30mg qd 3.31 乙酰半胱氨酸片 0.6g qd 3.31 盐酸氨溴索注射液 30mg bid 3.31 胃肠调节 泮托拉唑注射液 40mg qd 3.31 马来酸曲美布汀片 100mg tid 3.31 L—谷酰胺呱仑酸钠颗粒 670mg tid 3.31 胰酶肠溶胶囊 300mg tid 3.31 住院期间主要化验检查结果： 血常规、血生化、CRP： 项目 正常范围 3.31 4.4 WBC 3.97-9.16*109/L 5.22