【2017年整理】1.癌症自然史和生物学.doc

第一章 癌的自然病史与生物学 Glenn Liu, Ian Robins 周传农译 前言 癌症是全球最可怕的疾病之一，主要是由于许多晚期病人发生转移，缺乏有效的治疗手段。所幸的是，在最近40年来，在癌症治疗方面已经取得了不少进展。20世纪中叶以来，外科技术、放疗与化疗方面的进展，病人的生存率得到提高。不过，单就这几种治疗手段而言，现在似乎已经达到了一个台阶的平台。所以在新的世纪里，为了抗击癌症，还应该在深入认识癌症生物学和自然病史的基础上，采取新的策略如生物调节剂、免疫治疗等。 医务人员在面对肿瘤检测、预后与如何恰当和有效地治疗等问题时， 往往感到难以决策。例如，我们对一位0.8 cm（T0N0M0）大小乳腺癌的病人，在手术后可能选择随访观察，而对一位原发肿瘤为6 cm（T3N0M0）大小乳腺癌的病人，采用辅助化疗。我们是在对癌症生物学的认识基础上，考虑到诸如肿瘤大小、分级、病史、间质浸润等一系列重要因素以后，才作出这种抉择的。只有认识和预测肿瘤的生物学行为，我们才能选择最为恰当的治疗。但实际上我们往往看到一个T1N0M0的肿瘤，比一个T3N0M0的肿瘤表现更差得多，说明分析预测因素是多么的复杂，多么需要深入认识肿瘤的生物学。外科、放疗与肿瘤内科医生为了开展恰当的治疗，需要很好地了解肿瘤的自然病史，而肿瘤学的社会工作者、精神病医生、护士们也需要了解肿瘤的自然病史，方能解决治疗工作中的种种难题。科研人员则为了研发新的治疗手段或开展相关的实验研究，也需要了解肿瘤的生物学。本章将介绍癌症生物学与自然病史的概要，为深入理解后续各章的知识打下基础。 癌症的自然病史 了解了癌症的自然病史，才能够深入认识癌的生物学，进而做好预防和治疗。我们在幼年直到老年人中都能见到癌症病人，但总的说来，癌症的发病是随着年龄的增长而增加的。有估计在85岁的人群中，癌症的发病率可达到2500/10万之多。此外，有些肿瘤的发病因接触某些致癌因素如吸烟、接触化学致癌物或放射线而增高。还应该考虑到一些环境的因素，有些类型的肿瘤在不同国家的发病相差很大，如西方国家大肠癌高发、日本的胃癌高发、鼻咽癌在华南、口腔癌在印度多见；研究来自这些国家的移民的调整发病率，发现与他们的原出生国家的发病率是相近的。我们也认识到基因的重要性，某些基因的突变与癌症的发生是密切相关的。 如果说癌症与年龄、环境暴露及遗传学都有密切的关系，那么我们应该会得出两个概念：（1）癌症必定有一个很长的潜伏期；（2）癌的发生必定是一个多阶段演变的过程。也就是说，癌症的发生要经过很长的时间，一般说来，一个成年人的一个细胞，演变发展到肉眼看得见的肿瘤，平均大约需要20年。对于有些肿瘤如结肠癌、乳腺癌、宫颈癌，这个发生发展的过程的认识已经相当清楚，了解到它们先有细胞增生、然后发生化生和不典型增生的癌前病变阶段，以后才发展到原位癌，再进一步演变成为早期的浸润癌，最终发展到转移癌。认识这个发展过程对于肿瘤发现非常重要，正是在这种认识的基础上，如今我们方能开展各种肿瘤的普查。肿瘤多阶段发生的学说，意味着肿瘤的形成必然要经历一个顺序的演变过程，先是可能从遗传学的变化开始，而以环境因素的影响告终。有些环境因素是可以控制的，已经成为肿瘤预防关注的重点。总之，认识肿瘤的生物学，无论对于临床实践还是对于癌症的流行学，都非常重要。 肿瘤是一种细胞的疾病 19世纪的病理学家魏尔啸(Virchow)提出，在显微镜下观察肿瘤，“每一个细胞都来自另一个细胞”，为后来肿瘤是一种细胞疾病的学说打下了基础。此后虽然积累的知识越来越深入，但它的基本概念依然正确。 所有生物物质的基本单位是细胞。在多细胞生物体内，细胞组成组织和器官。细胞的生长，可以是细胞数量增加、细胞体积增大，也可以两者兼而有之。在多细胞生物体内，细胞的生长常常是数量增加超过体积增大。细胞数量的增长是人体发育最显著的组成部分。一个成年人平均大约由10 15个细胞构成，而这1000万亿个细胞全都来自一个受精卵。人体成熟之后，全身的细胞数基本上保持恒定，但这是一个富有动态变化的过程。细胞分裂的节奏非常活跃，大致每天都有1万亿（1012）个细胞死亡，同时又产生这么多新的细胞取而代之。细胞更新最活跃的部位有消化道、骨髓与皮肤。所以，在成年的动物或人体，新产生的细胞数量与死亡的是相等的（图1.1）。这是我们理解正常或异常的细胞生长的基本等式。 图1.1， 原书第3页 图1.1 正常细胞与癌细胞的指数生长与Gompertzian生长。图示癌细胞的数量随时间的推移而增长的生长动力学。纵坐标表示细胞数量的对数，体外生长的癌细胞起初是指数生长的，相信在体内也是相似的。肿瘤体积不断增长，生长动力学逐渐偏离指数生长率，可用癌细胞数量与时间关系的一个方程式来表示，即Gompertzian曲线。 每个