【2017年整理】44 第四十四单元 类风湿关节炎.doc

第四十四单元类风湿关节炎。 一、病因和发病 病因尚不清楚，可能相关因素包括： (一)感染因子认为某些病毒、支原体、细菌都可通过某些途径影响病情进展。 (二)遗传倾向 流行病学资料显示本病有一定的遗传倾向，HLA—DR某些亚型是本 发病机制：目前认为是由于免疫介导反应所致。抗原(原始抗原尚未明确)、进人人体HLA—DR分子结成复合物，被T细胞受体T细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种炎症介质等，不仅使B淋巴细胞(RF)和其他抗体，同时可使关RF形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。 滑膜组织中大量的CD+T淋巴细胞在RA发病中起主要作用，而多种细胞因子能促使TNF一2可进一步破坏关节软骨和骨，导致关节畸形。TL～1是C反应免疫球蛋白升高的主要因素。 二、临床表现 在成人任何年龄都可发病，多见于35—50岁，女性多于男性。多数起病缓慢。 (一)关节表现 1、晨僵受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(1小时)的僵硬，如胶粘着．晨僵在哪类关节炎中表现最为突出 A骨性关节炎(OA) B类风湿性关节炎(RA) C强直性脊柱炎(As) D感染性关节炎 E风湿性关节炎答案：B2．痛与压痛，常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、 3．肿胀凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节周围软组织4．畸形见于晚期病人。原因：①滑膜炎的绒毛(血管翳)破坏了软骨和软骨下骨质， (二)关节外表现 1．类风湿结节 类风湿结节见于20％一30％患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如(2002) A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛 B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 C.小腿发现紫红色痛性皮下结节 D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节 E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常 答案：B(2002) 解析：类风湿结节是类风湿性关节炎较特异的皮肤表现，多位于关节隆起与受压部位的皮下，质硬，无压痛。被列为类风湿性关节炎分类标准之一。 2．类风湿血管炎 可见于任何部位， 在眼引起巩膜炎。 3．肺可引起肺纤维化、肺内结和胸膜炎(为渗出性胸液，一侧或双侧) 4．口、眼干燥见于30％一40％病人。 5．其他周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫(嵌压)性周围神经病如腕管综合征30％病例可见少量心包积液。胃肠道和肾脏受 三、实验室和其他检查 (一)血象有轻中度贫血 (二)C反应蛋白和血沉增高有助于判断疾病活动性。 (三)类风湿因子(RF) 类风湿因子是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型(临床通常测得的为IgM型)，其滴度与疾病活动性、严重性相关。亦可见于5％正常人可出现低滴度的RF。(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述正确的是 A．RF阳性的病人一定都是RA，而且RA病人RF一定都阳性 B．RF阳性的病人一定都是RA，但是RA病人RF不一定都阳性 C．时阳性的病人不一定都是RA，但是RA病人RF一定都阳性 D．RF阳性的病人不一定都是RA，而且RA病人RF不一定都阳性 E．在RA病人中，RF一旦出现就不再发生变化 答案：D 解析：60－80%类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子，但类风湿因子阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。 (四)免疫复合物和补体70％患者可出现各类型免疫复合物，急性期和活动期常有补(少数血管炎者补体降低)。 (五)关节滑液滑液量增多，白细胞数增加(中性粒细胞为主)粘度差，含糖量低。 (六)关节x线检查对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指与腕关节拍(1期)；继而关节间隙狭窄(II)，关节面出现凿样破坏性改变(111期)；晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直。 (七)类风湿结节活检典型病理改变有助诊断。 四、诊断标准和鉴别诊断 (一)诊断标准美国风湿病学院1987年的本病诊断标准如下：①晨僵持续至少l小(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手x线片改变(至少)；⑦类风湿因子阳性(滴度1：20)。有上述7项中4项者(135～136题共用题干) 女，48岁。反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。 135题．诊断首先考虑 A．脊柱关节病 B．系统性红斑狼疮 C．痛风 D．骨关节炎 E．类风湿关节炎 答案E 解析：中年女性，3个以上关节部位关节炎，包括手关节炎，伴有晨僵，两侧对称，关节周围有皮下结节，符合美国风湿病学会类风湿性关节炎分类表准。 136题．最有