【2017年整理】@@68.坐骨神经痛.doc

坐骨神经痛 M. ZERAH , H. DUFFAU 要点 1．坐骨神经痛主要通过临床表现诊断。应该熟悉它的典型症状（炎性疼痛）以帮助寻找病因。 2． 出现麻痹性坐骨神经痛和马尾神经损伤症状时表示病情严重，需要立即请神经外科医生治疗，给予神经根减压以便尽快缓解症状。 3． 在没有危险因素的情况下，治疗的主要手段包括注意休息，并加用一种镇痛药物（6周治愈率为90％）。 4． 针对持续6到8周的顽固性坐骨神经痛的局部根治治疗（髓核溶解, 髓核摘除或者手术治疗）还有待商讨。 5． 一般情况下，发病1周内不能进行任何x线检查，3周内不能进行CT检查。 6． 只有临床症状和相应解剖部位吻合时才能获得良好的治疗结果。 引言 坐骨神经痛是由于神经根或神经干损伤造成的坐骨神经支配区域的渐进性疼痛。最常见的原因是椎间盘突出。 体征，临床诊断和辅助检查 问诊 坐骨神经痛经常突然发生，较为剧烈，其主要诱因包括：过度用力、运动不当，特别是上时间躯干弯曲，如长时间开车等。 相反，如果症状为慢性渐进性时应当注意寻找病因： 长期从事的工作，运动造成的微小创伤； 既往有反复腰痛的病史和全身状况的改变； 全身状况恶化（肿瘤形成）； 合并感染（脊椎融合术）。 应该明确疼痛特征： —强度：单纯性感觉异常，或严重但可以耐受的感觉异常，或痛觉过敏； —类型 ·机械性疼痛最为常见（椎间盘突出）：从早晨开始全天都可出现症状，而在一天结束时最为严重，休息时可以得到缓解，用力时会加重，夜间不表现出症状； ·炎症性的（可能由感染或者肿瘤引起）：夜间往往会痛醒，休息不能得到缓解，对一般镇痛药耐受； —部位 ·L5神经支配区：臀部与大腿背面，小腿外侧面，足背面直到第一脚趾； ·S1神经支配区： 与神经根发出的最初路径相同，但是呈辐射状分布于足外表面直到第五脚趾。 —演变：持续时间，发展趋势是减退、停滞或是加重； —对患者生活的影响：不能工作，行动尚可，但日常行为不方便。 —患者自我感觉。 临床检查 临床检查可以把问诊时得到的信息明确和客观化。 脊柱综合征 需要进行两个方面的检查： —静止的的：观察是否有脊柱后凸，脊柱侧凸，椎间盘原因引起的疼痛常为交叉性的且可直接通过改变姿势来缓解。 —动态的：检查是否有活动受限：记录手指与地面间距离，侧面倾斜度，脊柱牵引程度。 通过触诊可以明确： —棘突压痛； —椎旁组织痉挛，僵直； —脊柱活动时存在椎旁肌肉压痛（sonnette征）； —直接或者间接性的Lasegue征。 神经根综合征 运动功能不受影响或稍有降低。L5神经功能缺损常表现为足提肌、脚趾伸肌、外侧腓肠肌疼痛。脚跟着地时行走困难甚至无法行走。S1神经功能缺损表现为跖屈肌疼痛，足尖着地行走时受影响。 从敏感性角度来看，神经根功能缺损区域的表层皮肤感觉常常减退，因此可借此定位。所有情况下都必须检查会阴区皮肤敏感性以确定是否存在马尾神经损伤 L5神经损伤时骨膜反射仍存在，而阿希莱斯反射（踝反射）在S1神经损伤时减弱或消失。 内脏括约肌和性功能障碍很少出现，需要进行系统性检查以品排出。 辅助检查 以下我们列举了大量的影像学结果将以很好地说明其适应症（1990年11月7日的研讨会）。 一般影像学检查 包括： —背部-腰部-骨盆-大腿正面直立位片（de Seze）； —脊椎D12到S2侧位片。 这些检查可以： —发现骨或敏感软组织部位的损伤，做为常见坐骨神经痛的诊断依据。 —为椎间盘突出提供有力的证据（椎体后缘骨质增生、骨赘形成、椎间盘变性突出并压迫硬膜或脊髓） —术前发现可能存在的椎间盘异常。 如果坐骨神经痛在好转则不需要做上述检查。如果经治疗后疼痛仍逐渐加重或病程已持续1到2周，则需要做上述影像学检查。常见的一般性坐骨神经痛则不需要更深入的影像学检查。 CT检查 常做为参考性检查手段。它能为椎间盘突出的诊断明确病变的特征（大小，部位：正中、侧位或是否穿孔，特征：是否有突出甚至移位）（图Ⅰ）。然而，对于典型的良性坐骨神经痛，在发病后的前三周CT检查并不能明确诊断。只有在病情最初始或者进展一段时间后才能发现： —是否存在神经功能缺损综合征； —病情发展是否迅速恶化； —最初始的表现（临床症状和?/或影像学表现），可能影响对坐骨神经痛诊断的因素（肿瘤，感染），在这种情况下还可以进行其他辅助检查（B超，其他的影像学技术）。 图1— CT S1段椎间盘右侧突出伴侧韧带压迫，椎间盘退化。 磁共振检查（MRI） 这项检查最大的优点是没有任何辐射，并能够为脊柱和其周围软组织区域提供广阔的视野。然