【2017年整理】Lancet：帕金森病临床诊治七大要点.doc

Lancet：帕金森病临床诊治七大要点 帕金森病（PD）是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，目前认为其是一种累及多系统的复杂性神经系统疾病。近期，The Lancet 杂志发表了一篇由加拿大学者 Lang 教授等撰写的综述，回顾了 PD 的复杂性和诊治面临的挑战，详细阐述了临床诊疗过程中的七大要点。 临床特征 帕金森病（PD）的运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤以及姿势步态异常（见总结 1）。一般根据经验，将 PD 分为两种亚型：震颤为主型，非震颤为主型（包括强直少动型以及姿势不稳步态异常型）。震颤为主型的 PD 患者通常进展速度更慢，功能残疾程度较轻。 总结 1. UK 帕金森病协会脑库临床诊断标准 第一步：诊断帕金森综合征 运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低；同时至少具有以下一个症状：1. 肌肉强直；2. 静止性震颤（4－6 Hz）；3. 姿势不稳（非原发性视觉、前庭功能、小脑及本体感觉功能障碍造成）。 第二步：帕金森病排除标准。具有以下一个或以上者考虑其他诊断： 1. 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森样症状；2. 反复的脑损伤史；3. 确切的脑炎病史；4. 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗；5. MPTP 接触史；6. 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；7. 1 个以上的亲属患病；8. 病情持续性缓解；9. 发病三年后，仍是严格的单侧受累；10. 早期即有严重的自主神经受累；11. 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍；12. 动眼危象；13. 核上性凝视麻痹；14. Babinski 征 +；15. 小脑征；16. CT 或 MRI 扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。 第三步：帕金森病的支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病： 1. 单侧起病；2. 存在静止性震颤；3. 疾病逐渐进展；4. 症状持续不对称，首发侧较重；5. 对左旋多巴治疗反应非常好（70%-100%）；6. 应用左旋多巴导致的严重异动症；7. 左旋多巴的治疗效果持续 5 年以上（含 5 年）；8. 临床病程 10 年以上（含 10 年）。 帕金森病的非运动症状包括嗅觉障碍、认知功能障碍、精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、疼痛及疲劳。这些非运动症状可能在经典的运动症状出现前就出现，这些运动症状前期或前驱期症状包括嗅觉障碍、便秘、抑郁、日间睡眠过多以及快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）。疾病前驱期为疾病修饰治疗提供了潜在的治疗时间窗。 随着疾病进展和治疗，PD 患者会出现长期并发症，包括运动和非运动波动、异动症和精神症状（见总结 2）。 总结 2. PD 多巴胺能治疗相关的长期并发症 1. 运动波动：运动症状控制良好期（开期）与运动症状控制不佳期（关期）间断出现； 2. 非运动波动：非运动症状控制良好期与非运动症状控制不佳期间断出现； 3. 异动症：不自主的舞蹈样或肌张力障碍样运动，最常发生在左旋多巴浓度最高时（剂峰异动），也可能在每一次左旋多巴给药开始或结束时出现，或同时均出现（双相异动）； 4. 药物诱导的精神症状：包括幻觉、错觉、妄想和偏执等。 危险因素 高龄、种族、男性等是 PD 的危险因素，其他危险因素包括各种环境因素的暴露（见图 1）。近期一项 meta 分析明确了 11 种与 PD 相关的环境因素，包括杀虫剂暴露、既往头颅外伤、农村居住、β受体阻滞剂使用、农民职业、饮用井水等。与 PD 风险降低相关的因素包括吸烟、饮用咖啡、NSAIDs 药物使用、钙离子通道阻滞剂使用以及饮酒等。 图 1. 帕金森病发生的危险因素 单基因型 PD 的发现为帕金森病遗传性因素提供了最明确的证据（表 1）。最近一项 meta 分析发现了与 PD 风险相关的 24 个基因位点，这些位点包括 GBA 以及单基因型 PD 的位点（LRRK2 和 SNCA）。 表 1. 单基因型帕金森病 病理学 PD 核心病理学特征是黑质致密带多巴胺能神经元的丢失；除此之外，其他脑区也存在神经元丢失，包括蓝斑、Meynert 基底核、脚桥核、中缝核、迷走神经运动背核、杏仁核、下丘脑等。PD 的另一特征是路易小体，是由错误折叠的α突触核蛋白形成的；其不局限于脑内，在脊髓以及迷走神经、交感神经节、心丛、肠道自主神经系统、唾液腺、肾上腺髓质以及坐骨神经中均存在。 Braak 将路易体病理改变分为 6 个阶段（见总结 3），代表了其从外周到中枢受累的过程。神经炎症也是帕金森病病理特征之一，包括星型胶质细胞和小胶质细胞激活，以及反应性胶质细胞增生。激活的小胶质细胞可释放营养因子，但也可产生有害的氧自由基、一氧化氮和促炎症因子。 总结 3. 帕金森病 Braak 路易体病理分期 Braak 模型提出帕金森病中，路易