耐多藥不动杆菌及铜绿假单孢菌.pptVIP

06-23-00 朱戌冬 非发酵菌的耐药现状 平顶山市第一人民医院呼吸内科 张卫东 两例患者特点 不同点： 性别：一例为男性；一例为女性 年龄：一例为老年；一例为中年 基础疾病：一例为脑外伤；一例为严重COPD 临床表现：一例感染中毒重，如高热、咳嗽、大量脓痰；一例感染症状轻，仅表现血象高 两例患者特点 共同点： 均入住RICU 有创机械通气 住院时间较长 使用多种广谱抗生素：包括常用的三四代头孢和碳青霉烯类 均有基础疾病 最大的共同特点 耐多药的铜绿假单孢菌或不动杆菌(统称为非发酵菌)：包括耐碳青霉烯、头孢三代或四代、特治星和氟喹诺酮类 但均对头孢哌酮/舒巴坦敏感 ？ 革兰阴性杆菌 肠杆菌科 非发酵菌群 弧菌科 其他 主要革兰阴性杆菌 肠杆菌科 非发酵菌群 院内感染最常见的前5位G-杆菌 97年 98 99 00 01 绿脓杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌 不动杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 肠杆菌属 常见病原菌构成(2005 湖北)  河南地区ESBL耐药现状 初步结论 产ESBL的细菌容易出现耐药，如常用的头孢（一、二、三代头孢）、氟喹诺酮类和氨基糖苷类 含β内酰胺酶抑制剂有较好效果 部分药物可以达到更好的效果 金属酶 金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同Ｇ＋和Ｇ－细菌中 金属酶不仅可明显水解亚胺培南，也可水银其他β-内酰胺酶类抗生素(但对不同抗生素的水解能力有较大差异) 现有的酶抑制剂均不能抑制此酶 铜绿假单孢菌与外排系统 上述机制的结合可导致多重耐药甚至泛耐药菌 铜绿假单孢菌耐药变化情况 革兰氏阴性菌的MRSA?——不动杆菌 真正MRSA与革兰氏阴性菌MRSA区别 真正的MRSA——甲氧西林耐药葡萄球菌 1、对苯唑西林耐药，预示着对所有β-内酰胺类耐药，MRSA还对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药 2、但对万古霉素敏感，达到100%。 革兰氏阴性菌MRSA——不动杆菌 1、对碳青霉烯类耐药，预示着对几乎所有抗生素耐药（泛耐药菌） 2、没有100%敏感的药物 耐碳青霉烯的不动杆菌对含舒巴坦抗生素药敏情况 舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌有效吗？ 47 例受治病人; 42 例 48h 无生命危险的感染 –伤口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血症 2 18 舒巴坦单药; 24 氨苄西林/舒巴坦 39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分离株属2个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793 头孢哌酮/舒巴坦对耐碳青霉烯的不动杆菌的作用机制 可能与舒巴坦的作用有关。 有研究发现舒巴坦本身对其有效，最早见于1997年西班牙的报道。 要注意的是药敏抑菌圈多临界，可能要提高剂量(尤其是舒巴坦剂量)才有较好效果。 粘菌素或多粘菌素治疗不动杆菌有效吗 ? 用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度 对绿脓杆菌已证明有疗效 (in CF) 对不动杆菌肺炎还缺证据 四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？ 大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感 临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈 而5例多粘菌素治疗失败 *Wilson P, ECCMID 2004, poster 938 MDR铜绿假单孢菌治疗与干预 充分认识：多重耐药及泛耐药株在增加，尤其是MDRP 多药耐铜绿假单孢菌变化情况（ 1993 – 2002） 感控措施及抗生素干预策略有效减少耐药株：包括多药耐药菌株 限制使用耐药严重的抗生素 亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究 减少或消除发生铜绿假单孢菌感染的相关因素 轮回性制定制定经验性抗感染治疗方案 区域性或阶段性细菌培养药敏试验结果有提示意义 协同联合：体外和一些临床材料证明,协同联合可克服低水平无渗透力/泵出性耐药 协同联合 体外和一些临床材料证明,协同联合可克服低水平无渗透力/泵出性耐药 以绿脓杆菌为例: MIC 头孢他啶16 mg/L; 阿米卡星 16 mg/L，可试用最大、仍安全的剂量 若MIC头孢他啶256 mg/