腦梗死质量控制指标.docVIP

??患者信息-0.1：第一诊断（ICD-10编码） -0.2：第诊断（ICD-10编码） ： □B入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 □C入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 □D大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 □E大脑动脉栓塞引起的脑梗死 口F大脑动脉为特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 口G其他脑梗死 口H未特指脑梗死 0.2.1?诊断名称：ICD-10（三位码）：0.2.2?诊断名称：ICD-10（三位码）： -0.3：诊疗基本信息-0.4：诊疗时间 0.3.患者出生日期： 0.3.3费用支付方式：A:公费医疗 B:基本医疗保险 C:商业保险 D:自费 E:其他 0.3.4?收入入院途径：A:门诊收入院 B:急诊收入院 C:院内临床科室转来 D:从外院转来 0.3.5到院交通方式（ ） A:救护车 B:出租车或自家车 C:其他交通工具 0.4.1?到达急诊（门诊）时间 年 月 日 时 分 0.4.2?发病时间：0.4.3?或本院转科时间 年 月 日 时 分 0.4.4入院日期0.4.5出院日期： 年 月 日 时 分 ??过程质量卒中接诊流程神经内科、或急诊科医师接诊时间：1.2 神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值：入院后首次评估：1.3 或选用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估值：入院后首次评估：.4 头颅CT检查1.5 临床检验检查1.6 ECG检查织纤溶酶激活剂（t-PA）应用的评估2.1 发病到达急诊“绿色通道”时间到达到达到达2.3溶栓药选择实施溶栓（治疗性操作）时间实施溶栓（治疗性操作溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因2.6 溶栓治疗医嘱未能执行的原因房颤患者的抗凝治疗3.1 患者有房颤史 医师在病历中有明确的记录3.2 抗凝治疗有禁忌症 医师在病历中有明确的记录3.3 入院前在用抗凝治疗3.4 住院期间继续抗凝治疗3.5 出院时带药继续抗凝治疗入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗4.1 治疗禁忌症4.2 给予抗血栓治疗4.3 抗血栓治疗药物选择血脂水平评估 5.1 血脂评估时间5.2 血脂水平评估项目5.3 评价血脂结果5.4 降脂治疗 STK-6：吞咽困难评价： 6.1 给予吞咽困难评价6.2 评价方法选择6.3 未进行吞咽困难评价7.1 入院后病情判定7.2 预防DVT治疗时间7.3 预防性地给予药物治疗7.4 物理治疗7.5 康复治疗7.6 其他（请注明）出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷9.1 卒中健康教育追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等9.2 接受戒烟建议/戒烟治疗9.3 康复评价9.4 康复实施9.5 康复评价与实施时间9.6 未能进行康复原因住院24小时内接受血管功能评价10.1 评估时间 10.2 评价方法结果质量 住院日/住院费用11.1 住院总费用11.2住院天数：＿＿＿天 11.3诊疗结果神经功能缺损NIHSS评估11.3.2 或出院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评估值：11.4 介入患者11.4.1 患者实际获得治疗日期11.4.2 决定医师11.4.3 操作医师11.5 风险因素(既往史) 年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病并发症冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征终末期肾脏疾病或透析肾功能衰竭风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病严重心律失常转移性癌和急性白血病癌症褥疮或慢性皮肤溃疡严重哮喘痴呆和衰老血管或循环系统疾病药物/酒精滥用/依赖/精神病脑血管疾病肺炎冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死曾有前壁心肌梗死曾有其他位置的心肌梗死11.6 出院时去向11.7 Essen卒中危险评分报告医生： 报告时间： 重庆市第三人民医院 单病种质量控制指标（脑梗塞STK） 1