【2017年整理】康复科医疗人员相关培训材料4.11.2.2 - 副本.docVIP

霍邱县第二人民医院康复科医疗文书书写规范和康复意外紧急处理预案 第二人民医院康复医学科入院记录书写规范 入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下： 入院记录 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期： 主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，