《新》肝脏超声造影应用指南.docVIP

肝脏超声造影临床应用指南 适应证 肝脏局灶性病变（Focal liver lesions, FLLs）的定性诊断，如： 常规超声检查或体检时偶然发现的病变。 慢性肝炎、肝硬化，常规超声筛查时发现的病变。 有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变。 肝内脉管（门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管）内的栓塞物，不能明确其性质。 复杂性囊肿或囊实性肿物。 常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。 对移植肝，CEUS用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度，以及随访中肝内出现的异常病变。 肝外伤（详见「腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南」）。 肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用： 治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。 治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用CEUS引导靶向穿刺，以达到精准的治疗。 治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗。 随访中判定肿瘤的局部治疗效果。 肝癌肝动脉栓塞化疗（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评价。 检查前准备 造影剂制备及注射要求参见总论。 建立患者周围静脉通道。 了解受检者临床资料（病史、实验室和其它影像学检查）和检查目的，判断是否适合CEUS检查，排除禁忌症（见总论）；并获得知情同意。 检查方法 按下列顺序分3个步骤： 常规超声检查 造影条件设置： 进入造影检查模式，调节成像条件（方法参见总论）。 实施造影： 探头切面置于感兴趣区，目标病灶尽可能位于图像中间。经肘前静脉团注造影剂（参见总论），声诺维?常规推荐用量为2.4ml，对肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者，可相应增量至4.8ml。同时打开记时器，观察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程，约4～6分钟。造影中启动存储功能，根据检查的目的，按照预定方案存储动态图像。 观察内容 CEUS的时相 肝动脉期：从注射造影剂开始至其后的30秒，此期肝组织的增强主要来源于肝动脉血流的微泡（表1）。 门静脉期：注射后31秒至120秒，增强主要来源于门静脉血流的微泡。 延迟期：注射后121秒至6分钟，增强来源于残留在门脉以及肝窦内的微泡。 表1. 肝脏CEUS时相 时相 注射造影剂后时间（秒） 开始 结束 动脉期 10-15 30 门脉期 31 120 延迟期 121 360 CEUS的表现 从增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式4个方面观测。 增强开始时间是分别指病灶和肝组织开始出现增强的时间。 增强水平是指回声的灰阶强度。定义病灶的增强水平以邻近的肝组织增强水平作为参照，可定为无、低、等和高增强4个级别，即与肝组织的回声强度相比，分别表现为无、低、等和高回声。同一病灶如兼有不同水平的增强，则定义最高水平的那部分。例如一个病灶内既有高增强的部分，又有低增强或无增强的部分，可视这个病灶为高增强，然后再结合造影剂分布特征加以定义。 造影剂分布特征是指造影剂在病变内的分布情况，有下列几种主要的类型：①均匀增强：增强水平均质一致。②不均匀增强：病灶内增强水平不一，形状无规律。③周边结节状增强：环绕病灶的边缘内侧突起大小不一的结节状增强，中央部分多为无增强。④周边厚环状增强：病灶边缘部分显示均质、规整的厚环状增强，中央区多为无增强，又称为面圈征。⑤周边不规则带状增强：病灶边缘呈现环形带状增强，环带的厚度和形状均不规整，中央部分为低增强或无增强。⑥多房样或蜂窝状增强：在低或无增强病灶内，见线状增强把病灶分隔成若干小房。 增强模式是指病变在动脉期表现出某种增强水平和造影剂分布特征后，在相继进入门脉期和延迟期的过程中，增强水平和造影剂分布特征所发生的变化。最常见的增强模式有：①动脉期增强，门脉期/延迟期持续增强。②动脉期增强，门脉期/延迟期增强明显消退。③三个血管期均无增强。 临床应用 肝脏CEUS的临床应用相对比较成熟，本指南在参考国内外文献的基础上，特别是结合本国一项多中心研究的结果，提出了下列推荐意见。 FLLs的定性诊断 在CEUS表现的基础上，可结合受检者的临床资料，包括肝病背景、病史和症状、实验室检查（如肿瘤标志物、血象）、其它影像检查（如CECT/CEMRI）等，做病变的定性诊断。 常见恶性FLLs的增强表现 恶性FLLs一般表现为动脉期高增强，门脉期/延迟期消退至低增强。 肝细胞性肝癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC） 动脉期肿瘤开始增强时间比肝实质早，部分可见肿瘤血管和