自檢报告样本.docVIP

曳引驱动电梯定期检验自检报告 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 填写日期 年 月 日 填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认。 2、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录复印件备存。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 设备注册代码 设备类型 使用单位代码 使用登记编号 使用安全管理人员 电话 规格型号 控制方式 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是[ ] 否[ ] 制造日期/改造日期 产品编号 制造单位/改造单位 维修保养单位 联系人 电话 主要检验仪器设备 便携式检验灯，磁力线坠，弹簧秤，导轨垂直测试仪，放大镜，钢丝绳探伤仪，钢直尺，加、减速度测试仪，接地电阻测试仪，卷尺，绝缘电阻测试仪，钳形电流表，塞尺，声级计，万用表，湿度计，验电器及常用电工工具，游标卡尺，照相机 备注 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1.技术资料 1.4使用资料B 使用单位应准备好以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 2. 机 房 （机器设备间）及相关设备 2.1机房通道与通道门