介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書.docVIP

富谷町住宅改修事前相談票 相談日 平成　　年　　月　　日 相談者 　 本人との関係（ＣＭ?その他：　　　　　　　　　　　　　　） 被保険者氏名 本人の所在 在宅 在宅 以外 入院?入所?その他　：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 退院?退所日　→　決定?予定（　　　月　　　日　）　?　未定 住宅の所有者 本人 本人 以外 所有者名　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　） 改修の内容? 箇所及び規模 (該当種別に〇) 　　　　　　　　　　　　　　　　（改修箇所） 手すりの取り付け　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 段差の解消　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 床材の変更　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 扉の取り替え　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 洋式便器の取り替え　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑥　その他付帯工事　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 改　修　費　用 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　円 住宅改修区分 初回 今回が (　)回目 　前改修箇所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　前改修金額（