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- 2017-01-17 发布于浙江
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【2017年整理】爱医资源-住院记录首程模板
入院记录
病案号;
姓名: 职业:
性别: 住址:
年龄: 病史供述者:
婚姻: 可靠程度:
民族: 入院日期:
籍贯: 记录日期:
主诉:反复上腹痛17年加重1月、黑便1周
现病史:17年前冬开始常在饭后2小时出现上腹正中隐痛,持续至下次进餐。进餐后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许食物能缓解,未曾住院治疗。自8年前起,腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,次数增多。3年前在我院行胃肠钡餐诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,1月前上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛拒食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。1周前解柏油样便一次,量约300g,无头晕,冷汗,无呕血,经用云南白药后次日粪便转为黄色,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。
既往史:平素身体尚健。39岁行阑尾切除术。否认肝炎,肺结核,血吸虫病传染病史。无外伤手术史。无中毒及药物过敏史。
个人史:自幼生长本地,无血吸虫疫水接触史。29岁起吸烟,每日半包。偶
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